伤寒

伤寒typhoidfever重庆医科大学第五临床学院感染科田文广Ø概述伤寒（typhoidfever）是由伤寒杆菌引起的肠道传染病，临床特征为持续发热、相对缓脉、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。可并发肠出血及肠穿孔。终年散发，夏秋季多见。可获持久免疫力。伤寒2Ø病原学一、生物学特点1、种属：沙门菌属中的D群，革兰阴性杆菌。2、形态：呈短杆状，有鞭毛，无芽孢及荚膜。3、生长情况：需氧及兼性厌氧菌，胆汁有助生长。4、毒素：内毒素。5、生存力：较强，耐低温，不耐热与干燥，对一般消毒剂敏感。伤寒3Ø病原学二、抗原及抗体1、脂多糖菌体（O）抗原2、便毛（H）抗原相应抗体3、多糖毒力（Vi）抗原伤寒4Ø病原学伤寒沙门菌纯培养的镜下形态(革兰染色)Ø流行病学一、传染源典型患者：排菌量大，传染性强患者：不易发现，重要的流行病学意义潜伏期带菌者暂时带菌者尤其慢性带菌者慢性带菌者二、传播途径粪—口途径传播伤寒6病人带菌者水源污染重要途径食物污染主要途径密切接触、苍蝇和蟑螂散发流行Ø流行病学三、人群易感性普遍易感。较稳固免疫力。与副伤寒无交叉免疫四、流行特征热带和温带多见终年散发，夏秋多见儿童及青壮年发病率最高水污染常引起爆发流行伤寒7近年我国发病情况年份发病数死亡数2015年3月76902015年2月56102015年1月87002014年1415912013年1413632012年119983重庆市发病情况2012年报告其发病率为0.2535/10万其中伤寒为0.1884/10万副伤寒为0.0651/10万2013年报告其发病率为0.3905/10万其中伤寒为0.3124/10万副伤寒为0.0781/10万Ø发病机理伤寒杆菌小肠并侵入肠粘膜（巨噬细胞内繁殖）经淋巴管肠道淋巴组织和肠系膜淋巴结继续繁殖(致敏)胸导管血流（第一次菌血症，无症状，潜伏期）血流肝、脾、胆囊、肾、骨髓等器官内大量繁殖伤寒12Ø发病机理再次入血第二次菌血症，释放内毒素产生临床症状（病程第1-2周）血流继续播散全身（病程第2-3周）胆道再次入侵肠道淋巴组织，加重肠道病变体液、细胞免疫增强细菌消失、病变渐愈、病人康复（病程第4周）伤寒13Ø病理变化1、全身单核—吞噬细胞系统的增生性反应2、回肠末端淋巴组织病变最为显著3、伤寒细胞、伤寒小结，具有病理诊断意义4、增生、坏死、溃疡形成与溃疡愈合四期，每期约1周伤寒14Ø临床表现潜伏期7-23d，一般为10-14d。1.初期(病程第1周)：※缓慢起病※症状发热，最早症状。阶梯型上升达39-40oC全身不适、乏力、纳差、咽痛、咳嗽等※体征右下腹轻压痛、肝脾肿大等伤寒15伤寒16起病缓急（发热为例）3435363738394041135791113时间（天）体温伤寒菌痢结核Ø临床表现2.极期(病程第2-3周)：伤寒的典型表现※高热：多为稽留热，持续10-14d。※神经系统中毒症状表情淡漠、呆滞、耳鸣、重听或听力下降与疾病严重程度成正比。※相对缓脉体温增高1℃，每分钟脉搏增加少于15－20次系副交感神经兴奋性增强。伤寒17Ø临床表现※玫瑰疹病程7-14天在胸、腹、背部分批出现淡红色丘疹，直径约2-4mm，压之褪色，多在10个以下，约2-4天消失※消化道隐痛、饮食下降、腹胀、便秘，深压痛等※肝脾肿大：病程第１周末即可有脾大、肝大。此期可并发：肠出血、肠穿孔。伤寒18Ø临床表现3.缓解期(病程第3-4周)：体温逐渐下降，食欲渐好，腹胀消失，脾脏回缩。仍可发生肠出血或肠穿孔。4.恢复期(病程第5周)：体温恢复正常，食欲恢复，中毒症状消失，１个月左右完全恢复健康。伤寒19Ø其他类型Ø轻型：多见儿童、病初使用抗菌素、接种伤寒菌苗者，症状轻，病程短，1-2周恢复，常误诊及漏诊Ø暴发型：起病急，症状重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克Ø迁延型：常见于慢性消化道基础疾病者，病初与典型相似，但发热可5周以上或数月，呈弛张热或间歇热，肝脾肿大明显Ø逍遥型：症状不明显，出现肠出血或肠穿孔被发现伤寒20Ø特殊类型小儿伤寒年龄越小越不典型，起病比较急，呕吐和腹泻明显，热型不规则，无相对缓脉，玫瑰疹少见，肝脾肿大明显，白细胞可不减少，易并发支气管炎或肺炎，肠出血及肠穿孔少见老年伤寒发热通常不高，多汗时易虚脱。病程迁延，恢复期长。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病死率较高Ø特殊表现※复发少数病人退热后1-3周再次出现临床症状，血培养阳性。是因为潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌在机体抵抗力下降时，再度繁殖，再次侵入血流所致。※再燃有的病人在缓解期体温尚未下降至正常时又再次上升，血培养阳性，称为再燃，可能与菌血症仍未被完全控制有关，再燃时症状要加剧。伤寒22伤寒23复发、再燃33343536373839404142135791113时间（天）体温再燃复发Ø并发症肠出血：常见的严重并发症肠穿孔：最严重并发症中毒性心肌炎中毒性肝炎溶血性尿毒综合征支气管炎及肺炎其他伤寒24Ø实验室检查常规检查1.血液检查白细胞总数减少（3.0-5.0×109／L）中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。血小板正常或稍低，若突然下降需警惕DIC及溶血性尿毒综合征2.尿液检查：常出现轻度蛋白尿，偶见管型3.粪便检查：肠出血时有血便或隐血试验阳性4.骨髓检查：涂片可见伤寒细胞伤寒25Ø实验室检查细菌学检查：1.血培养第1-2周的阳性率最高(80%-90%)2.骨髓培养高于血培养，持续时间较长，较少受抗菌药物的影响3.粪便培养：第3-4周达最高（75%）4.尿培养：第3-4周的阳性率较高，应避免污染5.玫瑰疹的刮取物或活检切片可获得阳性结果伤寒26Ø实验室检查免疫学检查1.肥达反应(Widalreaction)：伤寒血清凝集反应；用包括伤寒菌体抗原和鞭毛抗原以及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原，检测相应抗体，病后7-10天出现抗体，有辅助诊断价值，其效价逐渐升高诊断意义更大。伤寒27Ø实验室检查1、O抗体1:80以上、H抗体1:160以上或O抗体呈4倍以上升高有辅助诊断意义2、需多次复查，效价逐渐增高，其诊断意义更大3、O抗体增高支持沙门菌感染，不能区分伤寒与副伤寒4、仅H抗体增高，回忆反应；有感染的可能5、发病早期O抗体增高，而H抗体不高6、假阴性及假阳性7、Vi抗体阳性大于1：40，慢性带菌的调查伤寒28Ø实验室检查其他免疫学检查：被动血凝试验（PHA）酶联免疫吸附试验（ELISA）免疫荧光试验（IFT）对流免疫电泳（CIE）协同凝集试验（COA）伤寒29Ø实验室检查分子生物学诊断方法1.DNA探针（DNAprobe)特异性高而敏感性低，一般用于菌种的鉴定和分离2.聚合酶链反应（PCR）具有高度的敏感性和特异性，易产物污染伤寒30Ø诊断1、流行病学2、临床特征3、实验室检查※分离或培养到伤寒杆菌确诊伤寒31Ø鉴别诊断病毒感染流行性斑疹伤寒钩端螺旋体病恶性疟疾急性粟粒型肺结核革兰阴性败血症恶性组织细胞病伤寒32Ø治疗一、一般治疗1．隔离：体温正常后15d，或隔5d粪便培养1次连续2次阴性。2、休息：发热期患者严格卧床休息。3、护理：皮肤、口腔护理防止褥疮和肺部感染。4、饮食：防暴饮暴食。退热后2周恢复正常饮食。伤寒33Ø治疗二、对症治疗1、对症※高热物理降温，不宜用大量退热药※便秘生理盐水低压灌肠或塞肛，禁用泻药※腹胀肛管排气或松节油涂腹，禁用新斯的明※腹泻低脂低糖饮食，黄连素等，不用鸦片制剂2、糖皮质激素※毒血症状严重，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。地塞米松2-4mgivqd。伤寒34Ø治疗3.抗菌治疗：※喹诺酮类药物：目前为首选！左氧沙星0.2givq12h，疗程2周※头孢菌素类：头孢曲松2givq12h，疗程2周。※其他：氯霉素、SMZ、氨苄西林等。伤寒35Ø治疗4.慢性带菌者的治疗※氨苄西林：4-6g/天，或阿莫西林6g/d与丙磺舒2g/d联合治疗，分3-4次口服※喹诺酮类药物：左氧沙星0.2gBid伤寒36Ø治疗5.并发症治疗：肠出血：肠穿孔：中毒性心肌炎：溶血性尿毒综合征：伤寒37Ø预防※控制传染源：隔离患者至体温正常后15d※切断传播途径：加强饮水、饮食卫生，搞好“三管一灭”，养成良好卫生习惯※提高人群免疫力：口服减毒活菌苗Ty21a株的疫苗，保护效果可达50-96%，副作用较低伤寒38