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《伤寒学》讲义伤寒论教研室李赛美2020/2/28伤寒论2第二章太阳病辨证论治2020/2/28伤寒论3概论一、太阳生理：抗御外邪入侵（人身屏障）调节汗液排泄管理水液代谢（膀胱州都之官）太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）2020/2/28伤寒论4太阳之气与下列脏腑相关：肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里）胃-胃中津气滋养肺-肺气宣发与敷布。足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上头行项，夹脊，行人身之背。2020/2/28伤寒论5二、太阳病理太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。病因：外感风寒病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调病位：表病性：表寒证2020/2/28伤寒论6三、太阳病诊断与分型诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。主证：头痛（项强）、恶寒主脉：脉浮腑证：小便不利经络症状：项背强直挛急2020/2/28伤寒论7分类：太阳中风-表虚证，桂枝汤证太阳伤寒-表实证，麻黄汤证太阳温病2020/2/28伤寒论8四、太阳病治则本证：中风表虚证-解肌祛风，调和营卫伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘太阳温病-辛凉解表兼证-主治方加减变证-随证治之疑似证-注意鉴别2020/2/28伤寒论9五、太阳病转归病愈-治疗得当，正复邪退传经-正退邪盛，病情发展伤阳寒化传三阴伤阴热化传阳明、少阳变证-治不如法，失治误治2020/2/28伤寒论10第一节太阳病辨证纲要一.太阳病提纲(原文1/P21)太阳病病因：风寒袭表脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表（定位）证头项强痛-经气郁遏不舒（定位）恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）2020/2/28伤寒论11释疑：1.为何未提发热？省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。或未发热。恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证”恶寒起病即见，发热出现较迟。2020/2/28伤寒论122.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。2020/2/28伤寒论13二、太阳病分类太阳中风证脉证提纲。(原文2/P22)太阳病中风证病因：风寒袭表证发热-气血外达，正邪相争汗出-卫外不固，营阴失守恶风-汗出肌疏，不胜风寒脉(浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足2020/2/28伤寒论14释疑：“太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因概念-感受风寒之邪。为省文笔法。本条所列脉证，以汗出最重要。2020/2/28伤寒论15病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。2020/2/28伤寒论16太阳伤寒证主要脉证(原文3/P23)太阳伤寒证病因：寒邪袭表证发热体质较强者，恶寒与发热并见体质较弱者，先恶寒后发热必恶寒---不论发热与否，必先见恶寒-----卫阳被遏体痛---寒邪外束，经脉受阻，运行不畅呕逆---毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆脉：阴阳俱紧寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部脉来绷急2020/2/28伤寒论17释疑:原文2.3.6条均不提“太阳之为病…..”，而提“太阳病名为……”第1条为提纲证，2.3.6条为太阳病分类。凡见脉紧必无汗，故汗不出当为太阳表实证的辨证要点。临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，皮肤干热。病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞2020/2/28伤寒论18太阳温病的脉证提纲及误治后变证(原文6/P24)病证病因脉证特点治则后果中风伤寒风寒发热恶寒口不渴汗出脉浮缓无汗脉浮紧解肌祛风辛温发汗伤阳温病温热发热不恶寒口渴脉浮数辛凉解表伤阴2020/2/28伤寒论19误治后变证：误汗（病位在心肺）身灼热-津伤热盛脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应自汗出-热盛迫津外泄身重-热伤津气多眠睡-热扰心神鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍）2020/2/28伤寒论20误下（病位在肾）小便不利-热夺阴液，化源枯竭直视-热盛阴伤动风失溲-热扰神明（二便自遗）2020/2/28伤寒论21误火（病位在肝）微发黄色----火热之邪加于温热，熏灼肝胆，胆汁外泄剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之------热动肝风，水不涵木。一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。2020/2/28伤寒论22三、辨病发于阳与病发于阴辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断（原文7/P26）病发于阳：发热恶寒-阳经受病，愈期-七日病发于阴：无热恶寒-阴经受病，愈期-六日2020/2/28伤寒论23发热恶寒-正气能与邪气相争-亢奋状态太阳病-发热恶寒阳明病-但热不寒少阳病-往来寒热无热恶寒-正气无力与邪气相争-抑制状态太阴病-脾虚寒湿少阴病-心肾阳虚厥阴病-虚寒致厥发于阳（阳证）正盛邪实祛邪为主发于阴（阴证）阳虚阴盛扶正为先2020/2/28伤寒论24释疑：关于“阳数七，阴数六”出于伏羲氏河图生成数顺序说：“七”为第一，“六”为第二，发于阳的先愈，发于阴的后愈季节说：七和六是指代春夏和秋冬2020/2/28伤寒论25四、辨太阳病传变与否（原文4/P27）依据脉证，判断太阳病传与不传历代有不同说法认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少阳、阳明欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴欲知是否传变，则需以脉证为依据2020/2/28伤寒论26（原文5/P27）承上条，再论太阳病不传变伤寒有一日传变者伤寒亦有二三日不传者不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。2020/2/28伤寒论27太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8/P28）“七日以上自愈者，以行其经尽故也”？与第7条“发于阳者，七日愈”说法一脉相承太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈前的第6日，当太阳之期已过，邪气已衰，故为病愈。2020/2/28伤寒论28文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参太阳病病情若有向里发展之势，可先安未受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。2020/2/28伤寒论29预测太阳病邪解后病愈日期（原文10/P29）太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈十二日，为约略之词，不可拘泥2020/2/28伤寒论30第二节太阳病本证一、中风表虚证（一）桂枝汤证原文12/P30分析：论述了桂枝汤证的主要症状与基本病机及《伤寒论》第一方桂枝汤。2020/2/28伤寒论31太阳中风（包括1、2条脉证）脉阳浮-轻取浮阴弱-重按弱病机阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。主证嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶翕翕发热-正气抗邪，体温不高辅证鼻鸣-肺气不利而鼻塞干呕-胃气不降治疗桂枝汤-调和营卫，解肌祛风2020/2/28伤寒论32服法：①药后啜粥②温覆微汗③获效停服④未效守方⑤药后禁口2020/2/28伤寒论33进一步讨论桂枝汤证的主证（原文13/P14）太阳病-泛指一切表证头痛、发热、恶风-表证共有证象汗出-为桂枝汤独具之证。2020/2/28伤寒论34补述太阳中风的病因病机及证治（原文95/34）太阳病证-发热汗出病机营弱卫强病因-风邪偏盛治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫卫气浮盛于外营阴不能内守汗出2020/2/28伤寒论35太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法（原文24/P34）反烦不解者-邪气较重，初服桂枝汤，正气得药力之助，正邪搏击治-针药并用。2020/2/28伤寒论36太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤（原文42/P34）太阳病证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在脉浮弱浮缓-阳浮而阴弱浮弱-体弱不任峻汗治：当以汗解-解肌祛风方：宜桂枝汤2020/2/28伤寒论37太阳病宜汗忌下的治疗原则（原文44/P34）表里同病先表后里表里同治，不可单用攻下法2020/2/28伤寒论38太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表（原文45条/P34）太阳病误治先发汗不解-汗不如法而复下之-误用攻下目前情况：脉浮，病不愈原因：浮为在外，而反下之，故令不愈诊断：今脉浮，故在外-表证仍在治疗-当须解外-宜桂枝汤（轻汗）2020/2/28伤寒论39太阳病误下后，其气上冲的治法（原文15/P34）太阳病误治-下转归其气上冲-正未伤，抗邪于外，表证仍在-桂枝汤若不上冲-正已伤，外邪内陷，变生他病-不可与桂枝汤2020/2/28伤寒论40太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法(原文57/34)病人原发病-太阳伤寒证治疗经过-发汗已解服麻黄汤伤寒脉证已愈目前表现-半日许复烦余邪未尽，移时复发汗出肌疏，复感风寒脉浮数-发热使然治疗-可更发汗-再次发汗，但改变其手段方-宜桂枝汤-轻汗2020/2/28伤寒论41病常自汗出的病理和治疗(原文53/P37)病人证-常自汗出因-营气自和，卫气不谐-即营卫失调治-使营卫协调-宜桂枝汤2020/2/28伤寒论42时发热自汗出的病理和证治(原文54/P37)病人证脏无他病----在内之脏腑无病时发热、自汗出而不愈----病系在外因:卫气不和----营卫不协调治:先其时发汗----在发热自汗出之前---服药方:宜桂枝汤2020/2/28伤寒论43主症病理病证特点病机区别53条54条自汗营卫不和，关键在卫气常自汗出，无他症时发热自汗出卫气虚弱不能固外（开而不阖）卫虚，发散阳热功能降低阳郁肌表（阖而不开）2020/2/28伤寒论44卫阳不足自汗症，服药有二种情况：无发热，但常自汗出者：表阳虚不能外固-----温复卫阳，其汗自止（不拘时）时发热，自汗出者卫阳虚郁，郁久生热，营阴受迫-----应在未发热之前服桂枝汤------温通卫阳，其汗自止。2020/2/28伤寒论45桂枝汤的服法：用于卫阳不足的自汗，在于扶正，无须喝热粥以助汗用于太阳中风证，宜喝热粥助胃气，发汗祛邪2020/2/28伤寒论46桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳（适应证共13条）1．太阳中风证2．表证或汗或下，而外证未解，需再汗者3．太阳病，六七日不大便，小便清者4．杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。5．霍乱病里和而表未解，身痛不休者