脑膜瘤

一列巨大脑膜瘤的麻醉麻醉科刘献文2017.03.14•患者，女，30岁，体重57kg。因头痛7年，进行性加重1年，行MRI检查，发现左侧顶部矢状窦旁巨大脑膜瘤，大小5cm×9cm×7cm（水平径×前后径×上下径），肿瘤周围脑组织水肿明显，中线结构右移。脑血管造影显示：肿瘤供血丰富，矢状窦未闭塞。术前患者肢体活动正常，无其他不适主诉，无其他系统合并症，术前检查均在正常范围。•问题一：术前访视•巨大脑瘤膜患者术前访视时除注意患者的一般情况、术前检查以及既往史外，还应特别注意什么？•巨大脑瘤膜患者术前访视时除注意患者的一般情况、术前检查以及既往史外，还应特别注意什么？1、患者术前是否有明显颅内压增高的症状（是否有明显的恶心呕吐、头晕、头痛），是否较长时间应用脱水治疗。2、肿瘤的位置、与大小静脉的关系，以及肿瘤血供情况。3、术前应行颅内血管造影检查，以判断肿瘤血供情况以及主要静脉窦是否闭塞。4、本例矢状窦旁脑膜瘤，患者术前颅内高压的症状并不突出，应注意的是其矢状窦未闭塞，肿瘤供血丰富，应做好术中发生大出血的准备。•问题二：术中监测•除ECG、无创血压、脉搏氧饱和度以及尿量外，该患者术中还应监测哪些项目？除ECG、无创血压、脉搏氧饱和度以及尿量外，该患者术中还应监测哪些项目？1、有创直接动脉血压，以便及时掌握循环的波动；2、呼气末二氧化碳分压，以指导进行适度的过度通气，术中呼气末二氧化碳分压宜维持于（30±5）mmHg；3、中心静脉压，以指导容量的补充；4、体温，虽然低温有一定的脑保护作用，但由于其同时可能产生较多并发症，尤其可能导致凝血功能的异常，术中患者体温应维持于34℃以上。•问题三：体位摆放•该患者术中摆放体位应注意哪些问题？该患者术中摆放体位应注意哪些问题？1、该患者肿瘤位于左顶部且体积巨大，为便于手术进行，术前上头架以固定头位，并使头颈部处于一定程度的屈曲状态。2、上头架时应注意气道阻力以及静脉回流情况，防止手术需要头颈部过度屈曲而导致气管导管打折，使气管压力过高，以及影响头部的静脉回流。3、对于手术需要头颈部过度屈曲的患者，可以应用钢丝加强气管导管。该患者术中摆放体位应注意哪些问题？4、气管导管插入不宜过深，以防导管进入一侧主支气管。另外，术中气体栓塞是非常凶险的并发症，多发生于坐位时，但即使在仰卧时，也有发生静脉内气体栓塞的报道。5、在仰卧位或头高位幕上手术时，也应注意空气栓塞的发生，尤其当肿瘤部位有粗大引流静脉或术中发生静脉窦破裂时，更应提高警惕，头位不可过度升高。•患者于全身麻醉下常规诱导后行左侧顶部矢状窦旁脑膜瘤切除术。从手术切开皮肤到分离帽状腱膜各步骤，出血均较多，且不易止血。颅骨钻孔、分离骨瓣时，出现大量出血，10分钟内出血1500ml，开颅期共出血2000ml。切除肿瘤过程中，由于肿瘤本身血供丰富且与矢状窦壁粘连紧密，出血也较多，肿瘤切除过程又出血2000ml，经大量输血补液，患者术中生命体征维持平稳，手术过程顺利。•问题四：血液保护•为减少术中出血和异体血的用量，麻醉医师可采取哪些措施？为减少术中出血和异体血的用量，麻醉医师可采取哪些措施？1、血液稀释：包括术前急性等容血液稀释或术前急性高容量血液稀；2、控制性降压；3、术中血液回收，收集术中出血，用血液回收机离心清洗后，紧急回输；4、严格掌握输血指征，避免盲目输血。应以卫生部《临床输血技术规范》为指南，以客观检验作为临床决断的依据，改变单纯的凭经验输血的临床工作模式，努力做到科学用血、合理用血。若对该患者进行控制性降压，应如何实施？1、该患者术前一般情况较好，无其他系统性疾病，且术中可能性大出血适宜进行控制性降压。2、硝普钠控制性降压，颅内压虽略有上升，但仍可维持在较低水平，在开颅前仍可安全用于轻到中度颅内压增高患者。3、复合应用艾司洛尔不但可以控制降压引起的反射性心率增快，降低心肌氧耗，而且可以明显减少硝普钠用量，取得更安全，更好的降压效果。4、吸入麻醉药异氟烷和地氟烷等，因吸入过高浓度可能导致脑血管扩张使颅内压增高，而不适宜单独用于脑外科手术中的控制性降压，若联合应用丙泊酚，则不但降压迅速，而且可以相互取长补短，利于维持降压期间脑灌注的稳定，还可以复合应用尼卡地平及艾司洛尔。5、降压期间还应进行二氧化碳分压、体温、尿量的监测。降压期间不应过度通气，以维持呼气末二氧化碳分压为30mmHg左右为宜。6、降压时应根据出血情况充分输血、补液，防止发生低血容量。•自体血回输的意义•及时提供完全相容的同型血液，缓解血源紧张；•避免输血所致感染HBV、HCV、HIV等病毒所致疾病的危险；•几乎避免异体输血所致的发热、过敏、溶血及移植物抗宿主反应；•回收血红细胞的ATP及2,3——DPG含量均高于库血，有较好的携氧功能；•避免了异体输血所致的高钾、低钙血症及代谢性酸中毒；•异体输血能导致机体免疫抑制，自体输血所引起的免疫抑制小得多。•问题九：大量输血•何为大量输血？并发症有哪些？何为大量输血？1、24小时内置换患者的全部血容量；2、3小时内输入液量相当于50%血容量；3、输入超过20U的红细胞悬液；4、发生持续大出血的患者1小时内至少输入4U红细胞悬液；5、出血速度超过150ml/min；6、需要输入血小板或血浆。该患者即属于这种情况。大量输血的并发症有哪些？1、血液的供氧能力降低；2、出血倾向；3、枸橼酸中毒；4、高钾血症；5、低体温；6、酸碱平衡紊乱；7、微小血栓输入。大出血过程中该患者凝血功能可能发生什么变化？由于所输入的液体不完全含有血小板及凝血因子等参与凝血的成分，必然会随着输入液体的增加而逐渐发生稀释的凝血功能下降。过去，主要输入全血或含血浆的红细胞，一般易发生血小板缺乏为主的凝血功能障碍，很少发生凝血因子的缺乏。因此，原先的一些输血指南多建议输入血小板以纠正大量输血时发生的凝血功能的障碍。随着成分输血原则的推广，现在所使用的绝大多数为贫血浆的红细胞悬液，凝血因子缺乏常是凝血功能稀释性下降的主要原因。研究显示：纤维蛋白原浓度及血小板计数均随失血量增加而呈线性下降，而纤维蛋白原浓度先于血小板计数降至临界值（1g/L）。应如何维持该患者的凝血功能？1、应积极补充血容量，维持重要器官的有效灌注，防止低血容量性休克的发生，并注意对患者进行适当的保温，尽量输入适当加温后的液体，否则继发的酸中毒、低体温，甚至弥散性血管内凝血等严重干扰凝血功能的因素，将使患者凝血功学能变化的机制复杂化，很难单纯依靠补充凝血成分来改善凝血功能。2、对凝血功能即使准确的评判。凝血功能的检验应至少每4小时或出血每增加相当于其自身血容量30%时重复1次。监测项目至少包括：血小板计数。纤维蛋白原浓度测定、PT，以及APTT。有条件的医院还可进行血栓弹力图等床旁凝血功能测试。3、紧急情况下，由于不能及时得出检验结果，应对患者的临床表现进行综合判断。不但应密切观察患者的静脉穿刺点及粘膜有无异常出血，术者还应密切观察术野情况，尤其注意切口边缘已由电凝及缝扎止血的区域有无再次出血的情况。4、及时适当的补充凝血成分。新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品的输入应以凝血功能的检验结为指导。新鲜冰冻血浆时首先考虑补充的凝血成分，应以10—15ml/kg的剂量，快速输入，以保证补充凝血因子的效果。还应考虑到，新鲜冰冻血浆的融化还至少30分钟，医师应提前作出决定。血栓弹力描记图（TEG）TEG越来越多用于为围手术期凝血功能的检测，这种检测方法是通过测定运动探针，在逐渐凝固的血块中受外力的变化来评价凝血功能。其反映的是从凝血系统激活开始，至凝血块形成直至纤溶的全过程，其检测参数（R,K,A,MA,Ly30）可以反映凝血级联反应，血小板的功能，血小板与凝血级联反应的相互作用以及纤溶系统的状况，与传统凝血测试相比，其反映的是凝血过程全貌，尤其可以反映血小板的功能，而传统方法不能连续反映凝血功能状态，只反映一个时间点。R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MAMA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解输入FFP的指征（1）PT或APTT延长超过正常值的1.5倍，或纤维蛋白浓度不足1g/L。（2）为补充失血，输入至少4U红细胞悬浮液后仍存在快速持续性出血，出血速度超过100ml/min。（3）出血量达到一倍血容量，但PT及APTT的结果无法及时得到时，应以10-15ml/kg的剂量快速输入FFP，以得到补充凝血因子的效果，相当于体重70kg的成年人至少30ml/min的速度输入1000ml的FFP。冷沉淀可补充纤维蛋白原及稀有凝血因子。通过以上处理，若凝血功能改善不明显，可结合失血量及血小板计数，考虑补充血小板。钙离子在凝血过程中起重要作用，术中应加强监测血钙浓度，及时补充调整。•问题十：控制颅内压•什么时候需要控制颅内压，采取哪些措施？为有效控制颅内压，麻醉医师应采取哪些措施？1.诱导力求平稳，避免血流动力学波动较大；2、术中适度过度通气，对于颅内压较高的患者，呼气末二氧化碳分压可维持于（30±5）mmHg；3、除特殊需要（发生低血糖）外，术中不输含糖液；4、应用脱水利尿剂和糖皮质激素；5、保持气道通畅，控制气道压力，避免通气压力过大影响颅内静脉回流；6、维持适当的麻醉深度，防止浅麻醉。•手术结束时患者一般情况良好，完全清醒拔管后出手术室，意识清楚，stward评分9分。该患者术后应注意哪些问题？1、在循环温度，通气量以及咽反射恢复正常后，即可拔管，不必待患者完全清醒后拔管，以避免拔管期间出现剧烈的呛咳，使颅内压发生波动过脑组织的移位。2、由于肿瘤切除后颅内出现较大空腔，搬运患者时，应注意动作轻柔，麻醉医师应注意保护头部，防止脑组织的移位。3、送ICU加强监护。未清醒时，注意观察呼吸情况，保证上呼吸道通畅，保证足够的通气；监测血压，注意避免高血压的发生；由于术中大量输血补液，还应监测体温，并采用适当保温措施；及时复原常规、凝血功能以及血生化，及时补充凝血成分及电解质；预防性应用抗癫痫药物，并注意对术后可能出现的癫痫发作进行及时处理。4、控制颅内压。脑膜瘤切除术后均会出现不同程度的脑水肿，术后应继续给予甘露醇和糖皮质激素。•术前应动静脉穿刺置管，血液回收机的使用，为其后的手术及救治创造有利条件；维持术中循环和内环境稳定：补液、升压药适时使用，血气分析；及时改善凝血功能：新鲜血浆、冷沉淀、血小板、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等以补充凝血成分，运用血栓弹力图更能有效指导成分输血。