胃癌

成都医学院第一附属医院肿瘤科刘朝敏胃癌(GastricCarcinoma)胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%，这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。胃癌的流行病学40.8/10万18.6/10万男性女性中国胃癌的世界人口调整死亡率：男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，分别是欧美发达国家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍。胃癌的流行病学15.3/10万24.4/10万城市农村我国胃癌发病的地区差异和城乡差别病因地域环境及饮食因素：日本、俄罗斯、南非等国家发病较高，而北美、西欧、印度较低；中国西北与东部沿海高于南方地区；长期食用熏烤、腌制食品；食物中缺乏新鲜蔬菜、水果；吸烟高于不吸烟50％。幽门螺杆菌感染：WHO已把Hp作为Ⅰ类致癌物。癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃。遗传和基因：有家族史的较对照组高4倍胃癌的发生是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移基因的改变。病理大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移原位胃癌：微小胃癌：直径小于0.5cm小胃癌：直径处于0.5cm--1cm早期胃癌肉眼分型：Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm；Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型，低陷超过5mm。进展期胃癌病变超过粘膜下层Borrmann分型：•Ⅰ型，肿块型，边界清楚；•Ⅱ型，溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡•Ⅲ型，溃疡侵润型，边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围侵润•Ⅳ型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长组织类型世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。芬兰Lauren分类法：①肠型胃癌，分化好，局限生长；②弥漫型，分化差，侵润生长；③其他型胃及胃周相关解剖胃分区？----食管分段？胃好发部位？--食管好发部位？胃和食管组织学上异同？胃的解剖、血液供应以及淋巴结引流淋巴分区？胃--食管转移特点？胃--食管血供？胃周淋巴：16组，4站胃癌的侵润和转移直接侵润直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm淋巴转移按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周血行转移肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等腹膜转移直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤胃的血供根据相关解剖胃癌患者最常见的体征：贫血腹部肿块上腹部压痛恶病质浅表淋巴结肿大幽门梗阻盆底结节腹腔积液胃癌的分期国际抗癌联盟（internationalunioncontrolcancer，IUCC）之PTNM分期胃癌的TNM分期原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而未侵及脏层腹膜或邻近结构肿瘤侵犯浆膜或邻近结构T4肿瘤侵犯邻近结构T4a肿瘤侵犯邻近结构T4b胃癌的N食管癌的N区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移N11~2个区域淋巴结有转移N23~6个区域淋巴结有转移N37个或7个以上区域淋巴结有转移N3a3~6个区域淋巴结有转移N3b7个以上区域淋巴结有转移胃癌的TNM分期远处转移（M）M0无远处转移M1有远处转移组织学分级（G）Gx组织学无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化胃癌的解剖学分期/预后分组N0N1N2N3Tis0期T1ⅠA期ⅠB期ⅡA期ⅡB期T2ⅠB期ⅡA期ⅡB期ⅢA期T3ⅡA期ⅡB期ⅢA期ⅢB期T4aⅡB期ⅢA期ⅢB期ⅢC期T4bⅢB期ⅢB期ⅢC期ⅢC期M1Ⅳ期诊断X线钡餐检查纤维胃镜检查超声检查腹部B超超声胃镜CT检查治疗原则按个体化原则制定方案，争取及早手术,手术为主要治疗手段综合治疗对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命胃癌外科治疗原则可切除肿瘤Tis或T1a的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术（在有经验的治疗中心进行）T1b-T3：应切除足够的胃，以保证显微镜下切缘阴性（一般距肿瘤边缘≥5cm）●远端胃切除术●胃次全切除术●全胃全切除T4期肿瘤需要将累及组织整块切除胃切除术需包括区域淋巴结清扫（D1清扫胃周淋巴结），推荐D2式手术（清扫腹腔干具名血管的淋巴结），至少切除/检查15个或更多淋巴结常规或预防性脾切除并无必要。当脾或脾门处受累时可以考虑脾切除术部分患者可以考虑放置空肠营养管（尤其是进行术后化放疗时）淋巴结切除N1站淋巴结：小弯侧胃周淋巴结（1、3、5组）和大弯侧胃周淋巴结（2、4、6组）统一归为。N2站淋巴结：胃左动脉淋巴结（7组）、肝总动脉淋巴结（8组）、腹腔动脉淋巴结（9组）和脾动脉淋巴结（10组和11组）。更远处的淋巴结，包括腹主动脉旁淋巴结（N3和N4），被认为是远处转移。淋巴结评估：根据胃切除时淋巴结清扫的范围分为D0：淋巴结清扫的范围不包括所有N1淋巴结；D1：淋巴结清扫的范围不包括所有N2淋巴结；D2：淋巴结清扫的范围不包括所有N3淋巴结。按照AJCC标准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少15个淋巴结。胃癌全身治疗原则术前化疗ECF方案（表柔比星/顺铂/5-FU）ECF改良方案术前放化疗紫杉醇+氟尿嘧啶类方案顺铂+氟尿嘧啶类方案术后放化疗氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）EDF方案--------21天重复表阿霉素50MG/M2IV第1天顺铂60MG/M2IVD第1天氟尿嘧啶200MG/M2IV连续21天（共8周期）胃癌全身治疗原则术后辅助治疗S1转移性或局部晚期DCF◆ECF◆ECF改良方案奥沙利铂+氟尿嘧啶类◆DCF改良方案顺铂+氟尿嘧啶类◆伊立替康+氟尿嘧啶类曲妥珠单抗◆氟尿嘧啶类口服单药◆紫杉醇为基础的方案一、晚期或转移性胃癌胃癌GastricCEDF方案-----21天重复*8周期表阿霉素50MG/M2IV第1天顺铂60MG/M2IVD第1天5-氟200MG/M2CIV24h≤24WPELF方案顺铂40MG/M2IV1/weekly*8表阿霉素35MG/M2IV1/weekly*8醛氢叶酸250MG/M2IV1/weekly*8氟尿嘧啶500MG/M2IV1/weekly*8次日加用G-CSF,皮下5UG/KG/共5天ELF方案-----28天重复(老年)足叶乙甙120MG/M2IV第1-3天醛氢叶酸200MG/M2IV第1-3天氟尿嘧啶500MG/M2IV第1-3天XELOX方案----21天重复替吉奥25MG/M2口服D1-14奥沙利铂130MG/M2IVD1Q3W一线方案失败后1.紫杉醇单药方案----21天重复泰素150-250mg/m2ivgttd1或泰索帝60-100/m2ivgttd12.GC方案-----28天重复吉西他滨1000MG/M2d1.8顺铂75MG/M2IVD/d13.FOLFOX4方案S1(替吉奥)：新型口服氟尿嘧啶制剂，是目前日本标准晚期胃癌治疗药物。研究指出，S1+顺铂优于氟尿嘧啶+顺铂，FDA也申请将S1推荐为胃癌晚期标准治疗药物。推荐一线：S125mgbidD1-14+奥沙利铂130mgD1Q3W推荐二线：紫杉醇或吉西他滨总结胃癌在一些国家是常见的疾病。在过去的40多年，西半球国家胃癌的发病率呈下降趋势；然而，在过去的15年里，胃癌的发病部位逐渐移向近端，其原因尚不清楚。在胃癌组织学表现上，弥漫型胃癌也比肠型胃癌更常见。胃癌的分期诊断技术，如腹腔镜和内镜超声以及功能性影像学技术，都取得了很大进展。目前的TNM分期要求至少检查15个淋巴结；D0切除不可取，推荐D2淋巴结切除。局灶性胃癌患者应当转诊到大型医疗中心接受治疗。在美国，将联合化放疗有选择地用于某些患者的辅助治疗已经成为新的治疗标准。对于局部胃癌患者，围手术期放化疗治疗也可以作为另外一种标准治疗方法。NCCN胃癌指南为美国胃癌患者提供了统一、系统的治疗谢谢！