胃癌护理查房

胃癌护理查房甲乳疝科林晓目录2.胃癌的相关知识1.病史4.健康教育3.护理诊断及措施主诉邵根法，男，67岁，于2014-10-9因上腹饱胀伴恶心呕吐10余天拟胃恶性肿瘤收住入院。病例简介患者10余天前无明显诱因下出现上腹饱胀伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无明显腹痛、反酸嗳气；无呕血黑便，无畏寒发热。诊于温岭中医院，行胃镜检查考虑胃癌，活检报告示:胃窦中低分化腺癌，部分印戒细胞癌。病例简介既往史：患者既往体质良好，否认“心脑血管、肺、肝、肾内分泌”等其他内科病史，否认“病毒性肝炎、结核”等传染病病史。否认食物药物过敏史。个人史：生于原籍，初识文化，农民，工作条件一般，否认长期外地居住史，否认疫水疫源史，烟酒史10余年，无其他不良生活习惯。婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶体健，家庭和睦。家族史：父母年老去世，家中无兄弟姐妹，否认三代两系内类似疾病史及家族性遗传倾向疾病史。体格检查•生命体征：T:36.9℃P:70次/分R:20次/分BP95/60mmHg•入院体检：一般情况可，轻度消瘦貌，双侧锁骨上及腹股沟未及肿大淋巴结。全腹平软，肝脾肋下未及，右上腹及肿块5*4cm，质地中等，边界清，无压痛，表面光滑，活动度好。移动性浊音（-），肠鸣音无亢进，双下肢无水肿，直肠指检无异常。辅助检查中医院胃镜活检报告示:胃窦中低分化腺癌，部分应界细胞癌。10-10CT报告示：胃扩张，胃窦部壁增厚，胃癌考虑。治疗和护理2014-10-14予改禁食，留置胃肠减压管。2014-10-16在全麻下行胃癌根治术（毕氏Ⅱ式），术后诊断：胃窦部癌。返回病房时查体：神志清，精神软，呼吸平，腹平软，切口敷料包扎干，胃管，腹腔引流管，留置导尿管均在位，畅。静脉镇痛泵及右颈深静脉留置在位，畅。切口疼痛评分3分，皮肤Braden评分17分，跌倒因子评分3分。治疗和护理术后医嘱：一级护理，禁食，心电监护，吸氧，并予补液，抗炎，营养等治疗，输血浆120ml。患者术后第一天，腹腔引流管见血性液体引出，引出量为35ml，胃肠减压管在位，畅，共引流出30ml暗红色液，术后16小时尿量1100ml。10-18停吸氧，停心电监护，停镇痛泵，予白蛋白10g静滴。10-19改二级护理。治疗和护理10-20停留置导尿，肛门已排气。16：00输注白蛋白后，全身出现散在皮疹，予抗过敏治疗后，皮疹消退。10-21停胃肠减压管。10-23改流质饮食，协助病区内活动。10-24改半流质饮食。10-25拔深静脉置管。辅助检查项目日期HB(g/L)RBC(10E12/L)C-反应蛋白（mg/L)白蛋白(g/L)CA-199（U/ml）癌胚抗原（ng/ml）10-101304.38539.81230.5619.9010-15------35.9----10-18973.3121.5324.1----10-201023.537.429.8----10-251073.6611.3535.2----胃癌胃癌是我国常见的恶性肿瘤，好发年龄在50岁以上，男性发病率明显高于女性，男女比例约为2：1。全球，胃癌发病率在男性恶性肿瘤中仅次于肺癌占第二位，在女性恶性肿瘤中占第四位。病因1234地域环境及饮食生活习惯胃幽门螺杆菌感染癌前病变遗传病理（一）大体分型早期胃癌进展期胃癌（二）组织学分型1乳头腺状癌2管状腺癌3黏液腺癌4低分化腺癌5印戒细胞癌转移途径直接浸润(贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润)淋巴转移（是胃癌的主要转移途径）血行转移（最常转移到肝，其他为肺、胰、肾等处）腹腔种植（癌细胞脱落种植于腹膜和脏器表面）临床表现症状早期胃癌无明显症状，少数病人有恶心，呕吐等类似溃疡病的上消化道症状，无特异性。进展期胃癌常表现为上腹痛不适，进食后饱胀，体重减轻，随着病情进展上腹痛加重，食欲下降，乏力，消瘦，部分病人有恶心呕吐。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近的胃癌可有呕吐宿食的表现肿瘤破溃后可有呕血和黑便临床表现体征左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、腹部包块等。晚期可有消瘦、贫血营养不良等表现。疼痛与体重减轻是进展期胃癌的重要体征纤维内窥镜检查：诊断早期胃癌的有效方法影像学检查①X线钡餐检查：气钡双重造影准确率可达80%②腹部超声③螺旋CT实验室检查：粪便隐血试验常呈持续阳性免疫学CEA脱落细胞学检查辅助检查早发现、早诊断、早治疗是提高胃癌疗效的关键手术治疗：根治性手术（传统开腹或腹腔镜根治术）姑息性手术短路手术（如癌肿不能切除而有幽门梗阻可作胃空肠吻合术解除梗阻）化疗：是最主要的辅助治疗方法5-Fu、顺铂、亚叶酸钙、紫杉醇等其他治疗：放疗、免疫治疗等。处理原则讨论患者存在的最主要的护理问题及措施有哪些？主要的并发症有哪些？如何护理？健康教育TPN适应证和禁忌证。配血、输血流程。护理问题及措施P1焦虑、恐惧、失眠：与病人对癌症的恐惧，担心预后有关P2营养失调：低于机体需要量与胃癌造成消化吸收障碍、食欲欠佳有关P3知识缺乏:缺乏术前准备配合知识术前护理诊断护理问题及措施P1：焦虑、恐惧、失眠I:1.加强心理护理，鼓励病人说出心里的感受。2.采用适当的方式进行沟通，树立病人信心。3.给予病人更多的帮助、关心及支持。①评估病人睡眠型态，观察睡眠时间、质量。②鼓励病人说出失眠的原因。③提供促进睡眠的措施，保持环境安静，取舒适体位等。O:患者情绪稳定，睡眠良好，能积极配合术前准备。护理问题及措施P2:营养失调：低于机体需要量I:1.根据患者的饮食和生活习惯，合理定制食谱。给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化和少渣的食物。2.遵嘱予静脉输液，补充足够热量，必要时输血。O:患者体重控制良好。护理问题及措施P3：知识缺乏I：1.向患者讲解手术的必要性，详细讲解术前及术后的注意事项，解释病人的疑问。2.提供手术成功的病例，增强病人对治疗的信心。O：患者对手术相关知识已有所了解，能配合各项术前准备。P1体液不足：与禁食、术中出血、术后各管道引流有关P2疼痛：与手术切口有关P3营养失调：低于机体需要量与禁食，术后组织修复需要量增加有关P4活动无耐力:与营养缺乏，手术创伤，管道牵制有关术后护理诊断P5焦虑、恐惧：与缺乏术后康复知识，担心预后有关P6知识缺乏：术后活动、管道、饮食等康复相关知识P7潜在并发症：感染的危险……术后护理诊断术后常规护理吸氧予心电监护严密观察生命体征体位安置：生命体征平稳者取半卧位，以利于引流和呼吸。妥善固定腹腔引流管、尿管、胃管，保持引流通畅，记录引流量。指导鼓励患者有效咳嗽咳痰，预防肺部并发症。做好基础护理做好心理护理，减轻焦虑严密观察病情，做好护理记录护理问题及措施P1:体液不足I:1.加强观察：严密监测病人的生命体征和循环功能,为补液提供依据。2.补液扩容：根据医嘱输液。3.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。O:患者血压、心率平稳，尿量30ml/h。护理问题及措施P2:疼痛I:1.用NRS评分了解病人疼痛的程度。2.尽可能满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。3.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。4.使用镇痛泵，定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。5.腹带外固定。O:患者疼痛评分：3分，能忍受疼痛。护理问题及措施P3:营养失调：低于机体需要量I:1.禁食期间遵嘱予TPN，维持机体所需。2.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。3.肛门排气、肠蠕动恢复后先饮水→少量流质→全量流质→半流质→软食→普食；遵循少量多餐、循序渐进的进食原则。4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。0:患者体重无明显减轻。护理问题及措施P4:活动无耐力I:1.加强生活护理2.给予营养支持3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。O:已能在下床于病区内活动。潜在并发症术后早期并发症胃出血胃瘫综合征（PGS）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘胃大部切除术后的梗阻现象（吻合口梗阻）胃出血吻合口出血（术后12~48h内）可从胃管引流出100—300ml暗红色或咖啡色血性内容物＜300ml。若短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血（＞100ml/h)，甚至呕血、黑便、严重者出现出血性休克，则为吻合口活动性出血。应激性溃疡（术后2~4d）若胃管和腹腔引流管引流大量鲜红色液体，同时伴血压下降、脉快而弱者，应立即建立静脉通路并及时通知医生。胃出血的护理吻合口出血若渗血较少应用局部止血药,或用肾上腺素稀释液注入胃腔。如出血量超过100mI/h，需急诊手术。应激性溃疡服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物。仍出血不止，则需再次手术。胃瘫综合征（PGS）又称胃排空障碍，是胃癌术后常见早期并发症之一。主要表现为残胃蠕动无力、胃排空延迟等。为上腹部饱胀及大量呕吐胃内容物，吐后缓解，腹痛不明显，肠鸣音减弱，无其他腹部阳性体征。胃引流量800ml/d，并且持续10天；无明显水电解质酸碱失调；胃瘫综合征的护理1.应用胃动力药物2.遵医嘱补充水电解质3.持续胃肠减压，采用持续低负压吸引4.做好口腔护理，保持口腔清洁5.观察记录引流液的量、色、性状。6.当病人胃液逐渐减少,腹胀减轻,有持续性的饥饿感,一般胃液引流量每天500ml,可开始试行间断夹管,如无腹部饱胀不适或恶心呕吐,逐渐延长夹管时间,持续夹管24h无不适即可拔管。7.拔管后继续观察病人是否有恶心呕吐、腹胀不适胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘多发生在术后5～7天，如术后1～2天内发生，则术中未缝合好。缝合不当吻合口张力过大局部组织水肿组织愈合不良低蛋白血症……胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘立即手术术后保持胃肠减压加强输液抗感染营养支持等支持治疗吻合口梗阻发生率为1%~5%进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。先采用非手术疗法，暂时停止进食。放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。术后远期并发症倾倒综合症与低血糖反应吻合口溃疡营养及吸收障碍倾倒综合征由于幽门对胃对食物的控制能力丧失，进食大量食物后骤然进入小肠，使病人感到上腹饱胀，不适，恶心，呕吐，头晕，乏力，出汗，心悸，衰弱，血压稍高，面包苍白，一般休息10—20分钟可以缓解。少食多餐干稀分食限制碳水化合物摄入低血糖反应由于饭后葡萄糖在小肠内吸收过快，造成暂时性血糖升高，刺激胰岛分泌增加，继而发生出血糖过低。病人表现心悸、头晕，出冷汗等症状。多发生在进食后2—3小时，稍微进食或喝些葡萄糖水可以缓解症状。吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1～8％症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，一般主张采用手术治疗。营养及吸收障碍主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。缺铁性小红细胞贫血：铁剂营养性巨幼红细胞贫血：注射维生素B1健康教育1.保持良好的心理状态，适当活动，不悲观，不忧郁，加强自我情绪调整。2.养成良好的生活习惯，生活规律，注意劳逸结合，1个月内注意休息，2个月后参加轻微劳动，3个月后可根据自己的恢复情况从事轻便工作3.饮食指导：术后一年内进食需少量多餐，以后逐渐加量，延长间隔时间。宜进高热量、高蛋白、高维生素饮食，宜咸不宜甜，宜干不宜湿，并逐渐过渡到正常饮食。不吃发霉变质过硬、过咸、油炸熏烤的食物忌食浓茶、烟酒等刺激性食物健康教育4.术后化疗者应注意饮食，多食清淡、易消化食物。化疗期间检验血常规及肝功能等指标，如异常应及时停止化疗，予升白或护肝治疗。5.术后定期随访，如有腹痛、恶心。呕吐等不适应及时复诊。国内外大量调查均表明，牛奶、豆制品、鲜鱼、鲜肉、蛋对胃黏膜有保护作用。菌菇类食物，包括