肿瘤与肺栓塞

肿瘤与肺栓塞概念•肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括PTE、肺癌栓、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等•肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞最常见的一种类型.•PTE与深静脉血栓形成（DVT）为一种疾病过程不同部位,不同阶段的表现.PTE与DVT合称静脉血栓栓塞症(venousthromboembolismVTE)约50%的近端DVT患者存在无症状的PE70%的PE患者存在下肢DVT临床表现•症状:表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性–呼吸困难及气促（80%－90%）–胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）–咯血.肺梗死三联征-呼吸困难,胸痛,咯血–烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）–咳嗽（20%－37％）–晕厥（11%－20%）–心悸（10%—18％）体征•1.呼吸系统–呼吸急促（70％）–哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%）–呼吸音减低–胸腔积液的相应体征（24%—30%）•2.循环系统–颈静脉充盈或异常搏动（12%）–心动过速（30%－40％）–血压变化，重者可出现血压下降、休克–P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音3.其他发热（43％）肺栓塞流行病学特点“三多一少”–多发性–多不规范治疗–多学科性–少诊断肺栓塞的临床误诊与漏诊情况•漏诊率和误诊率均高–阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%–国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）–国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。•国外60年代主要为漏诊，80年代后又主要为过诊。肿瘤与肺栓塞•肿瘤患者的PTE发生率高于一般人群，住院肿瘤病人的发生率约2-6%，高于院外病人。•恶性肿瘤和化疗是增加静脉血栓栓塞症(VTE)发生的独立危险因素。•肿瘤患者发生VTE，其死亡风险增加2-8倍。•NEnglJMed2000;343:1846–肿瘤患者发生VTE后1年生存率为12%–无VTE的肿瘤患者1年生存率为36%肿瘤与肺栓塞•肿瘤类型和分期影响深静脉血栓形成（DVT）的发生•肺癌、乳腺癌、结肠癌发生率高•如果进行疾病发生率的校正：–胰腺癌、卵巢癌、脑癌发生率高肿瘤栓塞•临床表现类似于PTE•多见于肿瘤晚期患者，也可首发，多数依靠尸检诊断•常见于腺癌类型患者如胰腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌等•从发生PE至死亡平均4---12周•抗凝和糖皮质激素治疗无效，化疗效果差危险因素•PTE与DVT具有共同的危险因素静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3个主要因素•原发性：遗传变异引起：–抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；–蛋白C缺乏症；–蛋白S缺乏症；–活化的蛋白C抵抗；–凝血酶原基因G20210A变异；–先天性纤溶异常等继发危险因素高危因素：–外科大型手术–严重骨折和创伤中危因素：–恶性肿瘤–化疗–中心静脉置管–妊娠和服用避孕药–血栓性静脉炎–心肺脑血管疾病低危因素•制动（卧床3天以上）•肥胖•高龄•长途旅行•静脉曲张•PTE的血栓来源：90%来自DVT–下腔静脉径路：最多见–上腔静脉径路：有增多•栓塞部位–多发多于单发,双侧多于单侧；–下肺多于上肺，右侧多于左侧患肢肿胀,周径增粗,疼痛或腓肠肌压痛,浅静脉扩张、皮肤色素沉着,行走后患肢易疲劳或肿胀加重双下肢周径的测量髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm双侧相差1cm有临床意义需注意：约半数下肢DVT无自觉症状和体征DVT的症状与体征辅助检查•动脉血气分析•心电图•胸部X线平片•超声心动图•血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值•核素肺通气/灌注扫描•螺旋/电子束CTPA•磁共振成像（MRPA）•肺动脉造影（PAA）确诊方法心电图：提示及鉴别诊断窦性心动过速,V1~V4T波倒置和ST段异常,SⅠQⅢTⅢ征,完全或不完全性右束支传导阻滞,肺型P波等右心肥大的表现ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4胸X-ray片：提示及鉴别诊断肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细,稀疏或消失,肺野透亮度增加肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆以及右心室扩大肺组织继发改变：肺野局部片状阴影,尖端指向肺门的楔形阴影,肺不张或膨胀不全,胸腔积液.血浆D-二聚体•敏感性高达92%-100%、特异性低•含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE•酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法，•检测阴性能避免不必要的的影像学检查D–二聚体对肿瘤患者的PE诊断价值•Radiology(2008;247:854)报道：•201例临床怀疑PE的肿瘤患者检查D–二聚体。通过CTPA诊断43例。–D–二聚体的NPV为97%–D–二聚体的敏感性为98%–D–二聚体的特异性为18%–D–二聚体的PPV为25%确诊PTE•CT肺动脉造影确诊手段之一（敏感性83%，特异性96%））直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或完全充盈缺损,远端血管不显影.间接征象：肺野楔形高密度影,中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失.临床征象与诊断•DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行–静脉超声检查–MRI–肢体阻抗容积图（IPG）–放射性核素静脉造影–X-线静脉造影PET-CT对肺栓塞的诊断价值•PET-CT如果在肺血管内显示18F-FDG(18F-氟代脱氧葡萄糖)摄取增加，高度提示PE，需要做CTPA。•18FDG摄取增加的原因并非是因为瘤栓（肿瘤细胞），而与血栓内的各种细胞（如炎症细胞）有关。关于PTE诊断的“灰区”—何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据—处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证鉴别诊断•冠心病可与PTE合并存在•肺炎•原发性肺动脉高压•主动脉夹层•其他原因所致的胸腔积液•其他原因所致的晕厥•其他原因所致的休克APE诊疗流程临床可能性评分系统（Wells评分）变量分值易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR（心率）100bpm1.5DVT临床症状3诊断其他疾病的可能性小于PE3临床可能性：低度2.0;中度2.0-6.0;高度6.0急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷增强CT检查不增加增加阳性阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能高度可能D－二聚体增强CT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程急性PTE的治疗•一般处理监测、卧床，通便，对症，抗感染•呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开,PEEP应慎用注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法急性PTE的治疗——溶栓•溶栓治疗–适应证：大面积PTE。次大面积PTE±–溶栓时间窗：14天–禁忌证：绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血相对禁忌证：2周内大手术和分娩，15天内严重创伤，血小板计数低于100000／mm3；妊娠…次大面积PTE诊断标准（中危）•1.无体循环低血压•2.右心室功能不全•（1）心脏超声提示右心室舒张功能不全（右心室与左心室直径的比值大于0.9）或收缩功能不全•（2）CT提示右心室扩张（右心室与左心室直径的比值大于0.9）•（3）BNP大于90pg/ml•（4）B型BNP大于500pg/ml•（5）ECG新出现右束支传导阻滞、ST段抬高或压低，T波倒置•3.心肌坏死（肌钙蛋白I大于0.4ng/ml、肌钙蛋白T大于0.1ng/ml）急性PTE的治疗——抗凝•抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林–肝素推荐用法：•静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；•皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。–使用肝素的时机•疑诊PTE时，即开始使用•UK（尿激酶）或SK(链激酶）治疗结束后，APTT（部分凝血活酶时间）达正常上限的2倍时加用急性PTE的治疗——抗凝•抗凝治疗–低分子肝素推荐用法：•根据体重给药，皮下注射，1～2次/日。•不同低分子肝素剂量不同。–低分子肝素有抑制肿瘤细胞生长作用急性PTE的治疗——抗凝–华法林（注意药物相互作用）：•使用方法：低分子肝素开始应用的第1~3天加用初始剂量3~5mg/d，依国际标准化比值（INR）调节与肝素/低分子肝素重叠至少4~5dINR连续二天达2后停用。•监测方法：PT-INR•持续应用时间：视致栓原因。通常6个月•并发症:出血,用维生素K拮抗.DVT-PTE的预防•机械预防措施–加压弹力袜–间歇序贯充气泵–腔静脉滤器•药物预防措施–小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林•对高危人群制订相应的预防方案。•与非肿瘤患者相比，肿瘤患者接受外科手术治疗具有更高的DVT发生率。•与非肿瘤或DVT患者相比，肿瘤患者并发DVT具有更高的死亡风险。•美国胸科医师协会建议：肿瘤患者接受外科手术治疗需要进行预防性抗凝治疗。建议对下列住院患者进行VTE预防：•40岁以上因急性内科疾病卧床≥3d，•同时合并下列病症或危险因素之一：–呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体质指数30kg／m2)及高龄(年龄≥75岁)。结论•恶性肿瘤患者具有PTE高发生率,高病死率•临床表现尽管缺乏特异性，但以呼吸困难常见•合理的检查措施选择是诊断的前提•治疗原则–抗凝–溶栓•有效的预防策略至关重要