肾病综合征的诊断及治疗

番禺区中医院肾病综合征的诊断及治疗何颖华2011-02-27什么是肾病综合征？自1932年以来，Christian将多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床表现定义为肾病综合征。肾病综合征的特征1.大量蛋白尿：目前仍定义为＞3.5g/d或3.5g/1.73m2.24h（必备的第一基本特征）。2.低蛋白血症：通常定义≤30g/L（必备的第二个特征）。3.水肿。4.高脂血症。不同年龄段继发性肾综主要发病原因分类小儿：着重排除感染性疾病、遗传性疾病、过敏性紫癜等引起的继发性肾综。中青年:着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发肾综。老年人：着重除外代谢性疾病及新生物（肿瘤）有关的肾综。继发性肾综的病因（一）感染1.细菌性感染：链球菌感染后肾炎、细菌性心内膜炎肾炎、分流肾炎、梅毒、麻风、结核、慢性肾盂肾炎伴反流性肾病。2.病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、带状疱疹病毒感染、人类免疫缺陷病毒Ⅰ型。3.寄生虫感染：主要是三日疟、弓形虫、血吸虫。继发性肾综的病因（二）药物：有机或无机汞、有机金、铋、锂、银、青酶胺、海洛因、丙磺舒、非固醇类消炎药、干扰素α、卡托普利、华法林、可乐定等。继发性肾综的病因（三）过敏：花粉、抗毒素、疫苗过敏。继发性肾综的病因（四）新生物实体瘤：肺、结肠、胃、乳腺、肾、甲状腺、肾上腺、卵巢等肿瘤。淋巴瘤及白血病：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、Waldenstrоm巨球蛋白血症。骨髓移植后宿主-移植物反应。继发性肾综的病因（五）系统疾病:系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、干燥综合征、类风湿性关节炎、皮肌炎、过敏性紫癜、系统性小血管炎、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、淀粉样变、重链或清链沉积病、溃疡性结肠炎、类肉瘤病。继发性肾综的病因（六）代谢性疾病：糖尿病、黏液性水肿、Graves病（七）遗传性疾病：Alport综合征、Fabry病、指甲-髌骨综合征、脂蛋白肾病、先天性肾病综合征、镰刀状红细胞贫血。继发性肾综的病因（八）其他：妊娠高压综合征、肾移植慢性排斥、恶性肾硬化、肾动脉狭窄等。常见的肾综病理类型（一）原发性肾综：根据北京大学第一医院1991年到2001年临床统计资料，引起原发性肾综的病理类型以微小病变肾病、膜性肾病、IgA肾病、肾小球局灶节段性硬化症及系膜毛细血管性肾炎五种类型最为常见。其中青少年以微小病变性肾病较为多见，中年人以膜性肾病多见。常见的肾综病理类型（二）继发性肾综：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、冷球蛋白血症肾损伤、淀粉样变性肾病、Alport综合征、指甲-髌骨综合征等。肾脏大体解剖结构几个概念：肾皮质（Cortex）和肾髓质（Medulla）肾柱肾锥体肾乳头肾盂正常肾脏：长11-12cm，宽5.0-7.5cm，厚2.5-3.0cm肾单位构成肾单位：组成肾脏结构和功能的基本单位，包括肾小球和与之相连的肾小管。肾小球：由肾小球毛细血管丛和包曼囊组成。肾小管：近曲小管和远曲小管肾间质和肾血管（入出球小动脉，小叶间动脉）肾小球二种结构肾小球基底膜（310-370nm）系膜系膜基质和系膜细胞四种细胞内皮细胞上皮细胞（足细胞，肾小球囊脏层细胞）足突系膜细胞肾小球囊壁层细胞肾病综合征的临床表现及病理生理改变（一）蛋白尿（是本征的生理及临床表现基础）血浆蛋白持续大量从尿中丢失血浆蛋白浓度肾小管上皮细胞从吸收、分解代谢功能影响肾小球滤过膜通透性改变电荷屏障孔径屏障各种肾脏病理状态肾病综合征的临床表现及病理生理改变（二）血浆蛋白浓度改变1.低白蛋白血症2.其他血浆蛋白成分的变化（1）各种球蛋白及补体成分的变化（IgM）（2）凝血、纤溶有关的蛋白质变化（凝血因子Ⅲ）（3）结合蛋白的变化（转铁蛋白、血浆铜兰蛋白、锌结合蛋白）肾病综合征的临床表现及病理生理改变（三）高脂血症及脂质尿胆固醇、甘油三酯水平明显增加，伴低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增加。（高脂血症是肾综患者动脉硬化性并发症高发的原因，并与形成血栓及进行性肾小球硬化有关）肾病综合征的临床表现及病理生理改变（四）钠、水潴留及水肿肾病综合征时主要是血管外钠、水潴留，即组织间液增加。钠水潴留原理1.低充盈机制：大量蛋白尿低蛋白血症胶体渗透压下降有效循环血容量降低RAAS、交感神经激活ANP分泌减少、AVP增多钠及水潴留水肿形成肾病综合征的临床表现及病理生理改变2.过度充盈机制：肾脏潴钠（肾功能正常患者）血浆容量增加水肿形成低蛋白血症（部分研究结果表明42%患者容量正常，25%容量上升，约33%患者容量下降）肾病综合征的主要并发症（一）感染1.肾综时IgG水平明显降低（a.尿中丢失、分解代谢增加。b.肾综时淋巴细胞合成IgG下降，T细胞介导IgM转化合成IgG下降。c.与全身营养状况下降有关。d.有时本征可发生于先性低IgG血症者）2.补体成分下降3.白细胞功能下降4.低转铁蛋白及低锌血症5.糖皮质激素、细胞毒类药物应用导致患者对结核菌、麻疹病毒、疱疹病毒易感性增加。肾病综合征的主要并发症（二）血栓、栓塞性并发症——为本征严重的、致死性的并发症之一。主要是肾静脉血栓及其脱落后形成的肺梗死。动脉血栓多见于小儿患者。肾病综合征的主要并发症原理凝血、抗凝、纤溶因子变化、低蛋白、高脂血症过度利尿、长期大量使用糖皮质激素血栓、栓塞性并发症肾病综合征的主要并发症（三）营养不良肾病综合征的主要并发症（四）肾损伤1.急性肾损伤：a.肾前性少尿：好发于强利尿治疗之后，以少尿及尿渗透压上升为特点，表现为少尿、尿钠减少伴有血容量不足症状。由严重血容量下降引起，可用血浆、白蛋白滴注纠正。b.特发性急性肾衰竭：多为中老年人，发病机制未明，在肾综的基础上无任何诱因突发少尿，无尿，尿钠排出增多，肾功能急骤恶化，给予胶体液扩容不仅不能达到利尿效果，反而引起肺水肿，常需透析治疗。肾病综合征的主要并发症c.药物引起急性肾衰竭：应用血管紧张素转换酶抑制剂类药物引起肾前性；抗生素、利尿剂等引起肾小管坏死或急性间质性肾炎，导致在原肾综基础上的急性肾衰竭。d.其他：如肾综基础上急性肾静脉血栓形成（双侧或单侧急性血栓伴对侧血管重度痉挛）形成急性肾功能衰竭；或膜性肾病转型为急进性肾炎Ⅰ型出现急性肾衰竭。肾病综合征的主要并发症2.肾小管功能损害除了肾综的原有基础病可引起肾小管功能损害外，由于大量重吸收及分解尿蛋白可引起近曲小管功能损伤。临床上表现为肾综患者伴有肾性糖尿或（和）氨基酸尿，严重者可见范可尼综合征。肾病综合征的治疗（一）肾综治疗的三个组成部分1.蛋白尿的治疗：主要的药物有糖皮质激素（泼尼松及泼尼松龙等）、细胞毒类药物（环磷酰胺、本丁酸氨芥）、免疫抑制剂（环孢素、来氟米特、吗替麦考酚酯等）。2.针对本病全身病理生理改变的对症治疗：a.休息与活动的安排：肾综时以卧床休息为主，以增加肾血流量，有利于利尿，减少外界交叉感染，但应适当保持适度床旁活动，预防血栓形成，肾综缓解后逐步增加运动量。肾病综合征的治疗b.饮食治疗：钠盐的摄入：水肿时应进低盐饮食，每日摄入食盐1.7-2.8g（根据水肿程度而定）。蛋白的摄入：根据病情而定，一般肾综的早期、极期可适当给予较高的高质量蛋白饮食（1-1.5g/（Kg.d）），在慢性、非极期的肾综病人应摄入少量高质量蛋白（0.7-1g/（Kg.d））低脂饮食及增加食物中可溶性纤维有助于降脂。肾病综合征的治疗c.水肿的治疗：治疗目标：缓慢地减轻水肿（除外急性肺水肿患者）。限盐是基本措施（重度水肿每日限盐量1.7-2.3g，轻中度者每日2.3-2.8g）治疗思路：判定患者循环血容量状况（有无严格限盐、限水、强力利尿史；临床表现有无脱水或容量扩张的表现；血浆白蛋白水平）容量充盈或正常选择利尿容量不足（脱水）选择高渗药物+利尿剂肾病综合征的治疗d.降压治疗：ACEI、ARB能阻断了AngⅡ作用，能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白的排泄减少。e.降脂治疗：HMCCoA还原酶抑制剂是目前肾病综合征降脂治疗中比较合理、安全的一类药物。f.抗凝治疗：目前缺乏循证医学证据，尚未达成共识。肾病综合征的治疗3.保护残存肾功能：治疗过程中不能忽略肾功能的监测。肾病综合征治疗中常用的中药方剂中药在肾综治疗中根据辨证论治原则处方，常用的方剂有实脾饮、五皮饮、五苓散、参苓白术散、真武汤、济生肾气丸等。注意药物需浓煎。适用活血化瘀药物。开始激素治疗后病人常见口干、烦躁、失眠表现，可适加养阴安神及清热解毒中药。避免使用肾毒性药物，如木通、马兜铃等。肾病综合征的治疗原则1.对患者全面治疗的观点。2.对于治疗用药（糖皮质激素、细胞毒类药物、免疫抑制剂、利尿剂等）均应清楚了解其适应证与不良反应，权和利弊，小心决策。3.原发性肾病综合征是由多种临床-病理类型的肾小球疾病多组成，各种疾病的治疗用药、病程均不一样，必须根据不同疾病遵循不同的治疗方案。4.规范化治疗与个体化治疗相结合。谢谢大家！