新生儿黄疸及败血症

新生儿黄疸(NeonatalJaundice)重庆医科大学附属儿童医院李秀娟讲师内容概述新生儿胆红素代谢特点*黄疸的分类*病理性黄疸常见病因重点：新生儿溶血病*新生儿败血症*黄疸的诊断黄疸的治疗*一、概述定义黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。新生儿黄疸特点普遍性复杂性危害性一、概述定义黄疸是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染。特点普遍性复杂性危害性二、新生儿胆红素代谢特点TB:totalbilirubin，总胆红素UCB:unconjugatedbilirubin(indirectbilirubin)未结合胆红素，间接胆红素CB:conjugatedbilirubin(directbilirubin)结合胆红素，直接胆红素来源肝细胞的处理肠肝循环在血液循环中的转运胆红素代谢＋白蛋白核黄疸血红素加氧酶等血红素胆红素新生儿胆红素代谢特点*胆红素生成过多血浆白蛋白联接胆红素能力差（转运不足）肝细胞处理胆红素能力差（肝功能不成熟）肠肝循环增加胆红素生成过多红细胞破坏多红细胞寿命短，血红蛋白分解速度快旁路胆红素来源多肝脏和其他组织中的血红素骨髓红细胞前体较多新生儿胆红素代谢特点*血浆白蛋白联结胆红素的能力差-----转运不足酸中毒，减少胆红素与白蛋白的联结血浆白蛋白量不足新生儿胆红素代谢特点*肝细胞处理胆红素能力差-----肝功能不成熟摄取↓Y、Z蛋白↓结合↓葡萄糖醛酸基转移酶↓排泄↓排泄能力暂时低下新生儿胆红素代谢特点*肠肝循环增加ß-葡萄糖醛酸苷酶肠道内缺乏细菌若胎粪排泄延迟，胆红素重吸收增加新生儿胆红素代谢特点*新生儿胆红素代谢特点*胆红素生成过多血浆白蛋白联接胆红素能力差（转运不足）肝细胞处理胆红素能力差（肝功能不成熟）肠肝循环增加※饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重三、新生儿黄疸的分类生理性黄疸(PhysiologicalJaundice)病理性黄疸(PathologicJaundice)生理性黄疸病理性黄疸黄疸出现时间生后2-3天生后24小时内程度足月221μmol/L足月221μmol/L每日血清胆红素升高85μmol/L85μmol/L持续时间足月儿≤2周早产儿≤3-4周足月儿2周早产儿4周结合胆红素34μmol/L34μmol/L退而复现无有需具备上述所有项，除外性诊断具备上述任一项即可诊断新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点*四、新生儿病理性黄疸常见病因新生儿溶血病非感染性新生儿胆道闭锁其他：G-6-PD缺陷症、母乳性黄疸新生儿肝炎感染性新生儿败血症新生儿溶血病*（HemolyticDiseaseofNewborn）病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病定义：因母子血型不合引起的同族免疫溶血。仅发生于胎儿、新生儿期。血型：最常见ABO溶血病（85.3%）其次Rh溶血病（14.6%）其它：MN溶血病少见（0.1%）病理性黄疸病因学－非感染性黄疸机理初次免疫反应再次免疫反应8－9周IgM为主,少量不能通过胎盘几天内IgG,大量能通过胎盘母亲（－）第一胎（＋）胎盘抗体（少,IgM为主）致敏红细胞第二胎（＋）初发免疫反应抗体（大量IgG）次发免疫反应Ag+Ab病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－机理单核－巨噬细胞系统破坏溶血胎盘通常第一胎常不发病，但当母亲第一胎前已经受到相同血型抗原物质刺激时则第一胎可发病自然界血型抗原物质血型特点：母为O型，子为A型或B型自然界存在A或B血型抗原物质第一胎可以发病(40-50%)病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－ABO溶血病Rh血型抗原性强弱依次为：DECceD为Rh（＋）缺乏D为Rh（－）除恒河猴外，自然界无Rh血型物质存在血型特点：母血型为Rh（－），子为Rh（＋）母血型Rh（＋）,缺乏胎儿RBC其他Rh血型抗原第一胎常不发病病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－Rh溶血病恒河猴Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血极少数(约1%)Tayalor的外祖母学说病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－Rh溶血病◆Rh溶血◆ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血↑肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素↑新生儿黄疸母亲肝脏胎盘娩出时黄疸不明显新生儿处理胆红素↓血清UCB过高胆红素脑病血脑屏障胎儿红细胞溶血轻新生儿溶血病－病理生理胎儿水肿新生儿溶血病－临床表现*黄疸：出现早，进展快，程度重贫血：轻重不一，Rh溶血病出现早、重肝脾大：Rh溶血病常发生胆红素脑病：最严重并发症，死亡率高，后遗症多病理性黄疸病因学－非感染性黄疸未结合胆红素进入血脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染、坏死，引起胆红素脑病（核黄疸），一般说4-7发病，严重者死亡率高，存活者多留有后遗症。病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－胆红素脑病（BilirubinEncephalopathy）基底核（最明显）、海马、视丘、动眼神经核、耳蜗核等部位胆红素侵润，因此可导致眼球运动障碍、听力丧失、锥体外系运动障碍。病理：病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－胆红素脑病分期表现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低，治疗关键期12-24小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热12-48小时恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复后遗症期四联症：手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良2周病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－胆红素脑病临床表现及分期：母婴血型测定：ABO、Rh血型测定溶血检查：血常规、胆红素致敏红细胞－－－确诊实验直接抗人球蛋白试验（Coombs’test）：Rh溶血病阳性率高，ABO溶血病低抗体释放试验：Rh和ABO溶血病一般均为阳性血型抗体检查：游离抗体试验（估计是否继续溶血和换血效果）病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－特殊实验室检查母子ABO血型不合：母为O，子为A或B血清学检查：抗体释放试验（+）游离抗体试验（+）直接抗人球蛋白试验多数为（－）病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－ABO溶血病的实验室诊断依据母子Rh血型不合：母Rh(－)，子Rh(+)母Rh(+),缺乏胎儿RBC其他Rh血型抗原血清学检查：直接抗人球蛋白试验抗体释放试验（＋）游离抗体试验病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－Rh溶血病的实验室诊断依据对RhD阴性的妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300μg，以中和进入母血中的D抗原。病理性黄疸病因学－非感染性黄疸新生儿溶血病－Rh溶血病的预防四、新生儿病理性黄疸常见病因新生儿溶血病非感染性新生儿胆道闭锁其他：G-6-PD缺陷症、母乳性黄疸新生儿肝炎感染性新生儿败血症胆道闭锁（Biliaryatresia）病因宫内感染致胆管炎，胆管纤维化和胆管闭锁机理胆汁排泄障碍结合胆红素↑特点：病理性黄疸病因学－非感染性黄疸黄疸渐加重大便灰白色，尿色深肝进行性增大，3月后致肝硬化肝功异常腹部B超G-6-PD缺陷症特点不完全显性伴性联遗传，遗传家族史籍贯：两广，云贵川多见机理红细胞G6PD缺陷，红细胞破坏增加，胆红素生成增多，未结合胆红素↑表现黄疸、贫血、少数肝脾大确诊G-6-PD活性↓、G-6-PD基因突变位点病理性黄疸病因学－非感染性黄疸母乳性黄疸（BreastMilkJaundice）机理β-葡萄糖醛酸苷酶↑肠肝循环增加未结合胆红素增高↑特点母乳喂养，一般4-7天开始出现持续1-4月；停母乳3-5天，胆红素水平下降50%，排除其它原因，可诊断。是否继续吃母乳?肯定！病理性黄疸病因学－非感染性黄疸四、新生儿病理性黄疸常见病因新生儿溶血病非感染性新生儿胆道闭锁其他：G-6-PD缺陷症、母乳性黄疸新生儿肝炎感染性新生儿败血症病原：“TORCH”巨细胞病毒(cytomegalicvirus,CMV)单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus)O:others风疹病毒(rubellavirus)、弓形虫(toxoplasma)感染途径：大部分为宫内感染机理：肝脏胆红素代谢障碍未结合胆红素↑结合胆红素↑特点：生后黄疸不退、或退而复现，厌食，体重不增肝脾大，大便变浅，小便深肝功：异常病毒血清学检查：抗体阳性新生儿肝炎（NeonatalHepatitis）病理性黄疸病因学－感染性黄疸病理性黄疸病因学－感染性黄疸新生儿败血症（NeonatalSepticemia）后面讲述五、新生儿黄疸的诊断病史体格检查实验室检查1．出现时间：24小时新生儿Rh溶血；2-3天生理性黄疸，ABO溶血；4-7天母乳性黄疸，败血症7天母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁；2．发展速度：快→溶血症；慢→肝炎，胆道闭锁3．大小便颜色：溶血症→大小便均深,肝炎→尿深、大便色浅，胆道闭锁→尿深，大便完全白色4．其他：家族史、母妊娠史新生儿黄疸的诊断－病史新生儿黄疸的诊断－体格检查黄疸的严重程度：观察黄疸的分布部位－见后表皮肤颜色：桔黄或金黄色、暗黄绿色、苍黄神经系统：意识、肌张力、原始反射肝脾大小脐部及皮肤感染灶身体其他部位有无出血皮肤黄疸部位估计血清胆红素黄疸部位血清胆红素umol/L（±50）头颈部100躯干上半部150躯干下半部及大腿200臂及膝关节以下250手、脚心﹥250新生儿黄疸的诊断－体格检查新生儿黄疸的诊断－体格检查黄疸的严重程度：观察黄疸的分布部位－见后表皮肤颜色：桔黄或金黄色、暗黄绿色、苍黄－见图神经系统：意识、肌张力、原始反射肝脾大小脐部及皮肤感染灶身体其他部位有无出血新生儿黄疸的诊断－体格检查黄疸的严重程度：观察黄疸的分布部位－见后表皮肤颜色：桔黄或金黄色、暗黄绿色、苍黄神经系统：意识、肌张力、原始反射肝脾大小脐部及皮肤感染灶身体其他部位有无出血新生儿黄疸的诊断－实验室检查血常规：Hb、RBC、网织RBC、有核红细胞WBC、CRP血清胆红素：未结合胆红素增高？结合胆红素增高？两者都高?未结合胆红素增高？未结合胆红素及结合胆红素均增高?结合胆红素增高？新生儿溶血症G-6-PD缺陷症败血症肝炎胆道闭锁新生儿黄疸的诊断－实验室检查母婴血型测定：ABO、Rh血型测定溶血检查：血常规、胆红素致敏红细胞－－－确诊实验直接抗人球蛋白试验（Coombs’test）抗体释放试验血型抗体检查：游离抗体试验未结合胆红素增高－新生儿溶血病新生儿黄疸的诊断－实验室检查未结合胆红素增高－G-6-PD缺陷症G-6-PD活性测定G-6-PD基因检测新生儿黄疸的诊断－实验室检查未结合胆红素增高－败血症血常规血培养新生儿黄疸的诊断－实验室检查结合胆红素增高肝功能病原体检测肝胆B超、CT新生儿黄疸的诊断－实验室检查六、新生儿黄疸的治疗*治疗目的：积极退黄,降低未结合胆红素,预防胆红素脑病的发生!!！对症处理：降低未结合胆红素含量：光疗、换血、药物减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等降低未结合胆红素含量光照疗法换血疗法药物治疗肝酶诱导剂丙种球蛋白血红素加氧酶（HO）抑制剂减少胆红素“重吸收”药物新生儿黄疸的治疗减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等降低未结合胆红素含量光照疗法换血疗法药物治疗肝酶诱导剂丙种球蛋白血红素加氧酶（HO）抑制剂减少胆红素“重吸收”药物新生儿黄疸的治疗减少游离胆红素：白蛋白、纠正酸中毒病因治疗：抗感染、手术等光照疗法（phototherapy）原理：新生儿黄疸的治疗－降低未结合胆红素含量未接合胆红素（脂溶性）光水溶性E异构体胆汁尿排出光照疗法（phototherapy）光源：蓝光波长427-475nm绿光波长510-530nm设备:光疗箱,光疗灯,光疗毯等指征：未结合胆红素水平↑方法：持续，一般1－3天副作用：腹泻，皮疹，核黄素破坏,青铜症等新生儿黄疸的治疗－降低未结合胆红素含量降低未结合胆红素含量光照疗法换血疗法药物治疗肝酶诱导剂丙种球蛋白血红素加氧酶（HO）抑制剂减