新生儿黄疸系统管理规范

新生儿黄疸系统管理规范2014年出生新生儿1687万，2015年估计1800万今年我院估计出生800-1000出生人口小高峰来临有资料显示新生儿黄疸发生率60-80%一、新生儿黄疸管理的国内外现状少数患儿可出现胆红素脑病造成神经损害和功能残疾，因此新生儿黄疸必须得到临床医生的足够重视。1TSB国内仍采用日龄胆红素干预措施（第4版实用新生儿学）2我国新生儿高胆红素血症发生率偏高占住院新生儿病例的49.1%2009年中国住院新生儿流行病学调查销售额,高胆红素血症,49.1,49%销售额,,50.9,51%住院新生儿高胆红素血症发病率42.2%的严重的高度胆红素血症可有严重的神经系统后遗症2012年中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查研究销售额,高胆红素血症,42.2,42%销售额,,57.8,58%住院新生儿高胆红素血症发病率我国目前新生儿高胆红素血症和胆红素脑病的发生率还是比较高的。基于以上的两个研究国外情况：国外情况：普遍采用小时胆红素对新生儿高胆红素血症进行预测和干预日本、泰国、以色列、意大利、印度、希腊等多个国家都制定了适合自己国情的小时胆红素列线图2004年美国儿科学会发布的有关胎龄大于35周以上的新生儿高胆红素血症的管理方案1）鼓励和支持母乳喂养2）建立新生儿的护理常规3）出生24小时检测新生儿的总胆值或者经皮胆红素指数4）在皮肤暗黑时，目测诊断黄疸程度不可靠。5）根据小时龄解释总胆值，不能够用日龄解释6）关注高危因素：近足月为高胆红素血症的高危因素7）出院前对所有的新生儿进行重症高胆红素血症的评估8）必须对父母提供新生儿黄疸的宣教(严重高胆红素血症可能造成的危害）9）根据出院时新生儿的小时龄及风险评估提供随访计划10）根据指征对新生儿进行光疗或换血系列1,12,4系列1,24,5系列1,36,7系列1,48,8.5系列1,60,9.5系列1,72,11系列1,84,11.5系列1,96,12系列1,108,13系列1,120,13.2系列2,12,5.2系列2,24,6系列2,36,9系列2,48,10.8系列2,60,12.4系列2,72,13.2系列2,84,14.5系列2,96,15系列2,108,15.5系列2,120,15.8系列3,12,7系列3,24,8.5系列3,36,11系列3,48,13系列3,60,15系列3,72,16系列3,84,16.5系列3,96,17系列3,108,17.4系列3,120,17.6血清胆红素mg/dl生后小时高危区低危区高中危区低中危区95百分位小时胆红素百分位列线图黄疸管理1.分娩前2.母婴同室3.出院前评估与随访4.新生儿病房分娩前管理父母的血型、早产、低出生体重、贫血、前一胎高胆红素血症、前一胎有换血、前一胎有死胎、遗传代谢问题。（妊娠16周起检测孕妇血清抗D抗体低度，每2-4周复查1次。如果证实胎儿功能已经发生严重的溶血，贫血严重、肝脾肿大、心功能不好，可以进行胎儿宫内输血。）母婴同室的管理首次查体：孩子出生史，父母亲血型、首次经皮胆红素监测。每日查房：喂养、大小便、小时胆红素监测、评估与管理。出院前评估危险因素小时胆红素值黄疸的宣教与随访主要危险因素总胆红素值处于高危区24小时以内出现黄疸直接抗人球蛋白实验阳性胎龄35-36周，以前同胎接受过光疗头颅血肿或者明显瘀斑（包括其他部位的出血：锁骨骨折、颅内出血等）单纯母乳喂养，特别是喂养不当体重丢失次要危险因素出院前总胆值处于中等危险区上部胎龄37-38周，出院前有黄疸之前同胞胎有黄疸病史糖尿病母亲所生的巨大儿母亲年龄大于等于25岁男性患儿低危险因素总胆红素或者经皮胆红素值处于低危区胎龄大于等于41周纯人工喂养生后72小时以上出院出院宣教书面告知什么时候进行黄疸的监测口头宣教：黄疸知识的宣教，出院后注意事项与护理要点，合适的随访。书面沟通内容格式：新生儿重症高胆红素血症发生率较高，严重时可引起胆红素脑病，导致神经损害和功能障碍，根据新生儿在院期间胆红素监测情况，新生儿随母出院后需进行门诊的连续黄疸监测，以避免高胆红素血症甚至是胆红素脑病对新生儿所带来的危害。随访时间：**年**月**日。地点：新生儿科（儿科）门诊。出院日龄出院时胆红素水平随访计划≤3天200umol/L出院后48小时内随访≤3天200~250umol/L出院后24小时内随访3天200~220umol/L出院后48小时内随访3天220umol/L出院后24小时内随访随访时200umol/L按照3天方案随访门诊随访医生需注意的问题询问病史：新生儿出生时的情况；黄疸出现的时间；父母的血型；是否接受过治疗；大小便颜色；前一胎孩子的情况；出院后喂养情况。体格检查：（注意有无头颅血肿、锁骨骨折等）门诊检查（经皮胆红素测定，复查血常规、血胆红素水平等）治疗（口服药物，或者住院治疗）住院黄疸病人管理询问病史急查血清胆红素、血常规、血型决定首先的治疗方案进一步查溶血病、G-6PD的缺乏、甲状腺功能低下、感染的鉴别（溶血实验、血沉、血培养、TORCH、CRP、PCT等）治疗：光疗、换血住院期间复查胆红素、反复光疗，病因寻找病因治疗完善新生儿听力筛查、NANA评分（了解有无神经系统损伤与听力障碍）必要时早期、积极康复治疗，尽可能改善预后新生儿黄疸的药物治疗抑制胆红素的形成增加血浆白蛋白结合胆红素的能力增加肝细胞摄取未结合的能力抑制肠肝循环抑制胆红素生成的药物金属卟啉：作用于限制胆红素生成的限速酶锌卟啉铬卟啉锡卟啉（FDA批准的唯一药物，剂量6umol/kg肌注；目前已经在临床研究。）静脉丙种球蛋白：阻断Fc受体，治疗ABO和RH溶血病。1g/kg6-8小时静脉持续输注。24小时可重复使用。（用前签订知情同意书，可能发生头痛、假性脑膜炎、发热、恶心、背痛、轻微溶血性贫血）增加血浆白蛋白联结胆红素的能力的药物白蛋白：主要作用与血中的胆红素联结，减少游离的未结合胆红素，防止核黄疸。适应症：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平较低的早产儿，可补充白蛋白1g/kg。（胆红素的结合位点有限，白蛋白不低的患儿，不建议作为高胆红素血症的常规永药）。增加肝细胞摄取未结合胆红素能力的药物1.苯巴比妥：肝酶诱导剂。可以减少最高胆红素的水平，降级光疗时间，降低需要换血的人次。（缺乏长期神经系统随访的研究资料，有研究表明有高胆红素血症风险的新生儿，口服苯巴比妥5mg/kd.d，连服3天，不能减少高胆红素血症的发生风险。）2.茵栀黄：肝酶诱导剂、促进胆汁分泌和排泄、减少肝肠循环。抑制肝肠循环的药物益生菌：布拉氏酵母菌散、枯草杆菌肠球菌二联活菌多维散剂、双歧杆菌目前证据不足，但是对于极低出生体重儿，益生菌可能会通过改善喂养耐受情况，而减少胆红素的肠肝循环，从而降低胆红素水平。锌盐：在生理PH值下，能够絮凝而从非饱和的胶束胆汁盐溶液中吸收非结合胆红素，通过抑制肠肝循环而降低胆红素水平。活性炭和琼脂：目前确实研究，临床不建议使用。蒙脱石散：硅铝酸盐，临床个别医生应用于高胆红素血症，认为可以吸附胆红素，减少肝肠循环，目前确实对照研究，临床不建议使用。LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR2013年全国多中心黄疸研究小时胆红素百分位曲线图新生儿高胆红素血症：在胎龄大于等于35周的婴儿中，当血清胆红素水平小时胆红素第95百分位值。急性胆红素脑病(ABE)：生后1周内由于胆红素的毒性作用引起临床症状。（胆红素诱导的神经功能障碍BIND的急性表现。）核黄疸：胆红素毒性作用（BIND)引起的慢性和永久性的损害。几个定义根据不同胆红素水平升高程度，胎龄大于等于35周的新生儿高胆红素血症可分为重度高胆红素血症血症：血清胆红素（TSB）峰值20mg/dl极重度高胆红素血症：TSB25mg/dl危险性高胆红素血症;TSB30mg/dl高胆红素血症的分度急性胆红素脑病（ABE）：是可防可控的，是BIND的急性期表现。特点：早期：表现轻微，嗜睡，轻中度的肌张力低下和尖声哭泣。中期：发热、嗜睡伴吸吮力弱，易激惹和紧张不安伴吸吮力强。哭声尖锐且难以安抚。。肌张力过高，角弓反张。（此阶段紧急换血可能防止永久性BIND）。进展期：呼吸暂停、无法进食、发热、抽搐以及半昏迷状态（可发展为昏迷）。持续性颈后倾和角弓反张、手足做自行车运动或搐搦。啼哭难以抚慰，或微弱啼哭、没有啼哭。死亡原因是呼吸衰竭或难治性抽搐。核黄疸：生活第一年逐渐表现出来的BIND所致的永久性临床后遗症。（认知功能通常相对不会受到损害）。主要表现为：智力发育落后舞蹈手足徐动症（舞蹈病、投掷症、震颤和肌张力障碍）感音神经性听力损失，通常表现为听声音病变。凝视异常，尤其是向上凝视受限。牙釉质发育不良。内容包括早期预防、出生后筛查与评估、出院后监测、和及时处理。新生儿高胆红素血症的干预胆红素222mmol/L时TCB与血清胆红素的相关性下降，所以对于超过222mmol/L的新生儿需要进行血清胆红素的测定。24小时内出现黄疸的新生儿或者TCB第75百分位的需要进行血清胆红素的测定。38W,75th,4%38W,75th-95th,52%38W,95th,100%38-39+6W,75th,0%38-39+6W,75th-95th,5%38-39+6W,95th,42%=40W,75th,0%=40W,75th-95th,1%=40W,95th,31%38W38-39+6W=40W发展成严重高胆红素血症的百分比出院前胆红素的百分位胎龄（周）,30,10.10%胎龄（周）,31-32,5.50%胎龄（周）,33-34,1.20%3031-32早产儿发生核黄疸与胎龄的关系对于胎龄小于38周，在出院前监测胆红素后，制定监测胆红素水平的频率和时间，及时对新生儿进行干预。LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLOR3-5天随访48小时内复查胆红素8-12小时复查胆红素4-8小时复查胆红素2014年专家共识提出的光疗时需注意的问题放宽光疗的指征1.不具备密切监测TSB水平的机构，适当放宽。2.出生体重2500g的早产儿，亦应放宽。3.VLBW或皮肤挤压大片瘀斑者，可预防性光疗。4.但1000g的早产儿，应注意过度光疗带来的潜在危害。停止光疗的指征：1.胎龄35W,TSB13-14mg/dl，观察1天，胆红素没有反跳、上升，可以出院。2.标准光疗时，胆红素低于光疗阈值3mg/dl。3.强光疗时，胆红素低于换血阈值3mg/dl时改为标准光疗，胆红素低于光疗阈值3mg/dl，停止光疗。4.强光疗时，胆红素低于光疗阈值3mg/dl，停止光疗。出生体重2500g早产儿不同时间光疗和换血参考标准出生体重TSB(mg/dl)24h48h72h96h120h=120h光疗换血光疗换血光疗换血光疗换血光疗换血光疗换血1000g485106127128158151000-1249g510612715915101810181250-1999g6107129151015121812182000-2299g71281510181220132014202300-2499g91212181420162217231823感谢聆听！