抑郁症的诊断和治疗

中国抑郁症的流行病学1996年WHO研究报告指出:中国人口中有20%具有抑郁症状7%患有重性抑郁症.这一比例比1993年卫生部所做的调查数据高13倍青少年及成年的重性抑郁症与自杀因重性抑郁症而住院的成年中有15%的概率采取自杀青少年自杀在过去30年中上升三倍在美国为继事故后的第二位死因青少年的重性抑郁症常常被漏诊、误诊或得不到恰当的治疗老年抑郁症与自杀患病率在全部自杀成功者中占25%自杀成功的比例较年轻人高80%的自杀企图者为抑郁症患者初级保健的重要性自杀成功的人有30%在死前一周内曾经到初级保健医生处就诊自杀成功的人有70%在死前一月内曾经到初级保健医生处就诊抑郁症的临床表现躯体症状：往往是患者首次去综合医院求医时的主诉一个国际性研究中，1146名求助于通科医生的抑郁患者，69%在首次求医时主诉仅仅是躯体症状1另一个在通科进行的研究中，76%被诊断为抑郁/焦虑的患者仅有“躯体表现”2心理问题，一个系统性疾病情绪症状情绪抑郁愉快感缺失绝望自我评价低记忆损伤注意力集中困难焦虑愤怒/情绪不稳心理问题，一个系统性疾病躯体症状头痛疲劳睡眠障碍头晕疼痛胸痛关节/淋巴结痛背/腹痛消化道主诉不适性功能障碍月经紊乱综合医院对心理问题的识别率低（1）52%未被正确诊断综合医院对心理问题的识别率低（2）中国上海的内科医生对抑郁的识别率21%15个国家或地区的内科医生对抑郁的识别率55.6%综合医院常见的几种躯体化症状与抑郁的关系及其治疗失眠等睡眠问题头痛、背痛等疼痛症状头晕心慌、胸痛等心脏症状——心脏神经症其他可能的症状：胃肠功能紊乱（功能性消化不良等）对于抑郁焦虑所致睡眠紊乱，应该不仅仅是对症治疗，而应该对因治疗——通过改善患者抑郁或焦虑情况而改善睡眠不同焦虑亚型所致的睡眠障碍特点也是不同的抑郁或焦虑种类睡眠问题的特点治疗惊恐障碍入睡困难、睡眠浅睡易醒、早醒、夜间或睡眠中惊恐发作（约1/3的惊恐发作，夜间可表现突然从睡眠中苏醒并出现典型症状，随后患者过度清醒再难入睡）等SSRI类，疗程4－12周或更长。强迫症睡眠效率降低（小于正常85%）﹑总睡眠时间减少﹑睡眠深度减低﹑入睡眠与快动眼相、之间潜伏期缩短﹑快动眼相的密度增加等,与抑郁症的睡眠脑电图类似SSRI类：左洛复®（FDA批准6岁以上）、氟伏沙明（FDA批准8岁以上）、氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀创伤后应急障碍--入睡困难、维持睡眠困难是2个主要标准--入睡延长、夜间醒来次数增加、睡眠质量变差。--有研究发现，PTSD患者夜间睡眠片断伴慢波睡眠减少、睡眠效率减少SSRI类：其中左洛复®是第一个被FDA批准治疗PTSD的药物，也是目前可供检索有关PTSD治疗的文献篇目最多的药物广泛性焦虑--入睡性失眠或维持性失眠，由于对一种或多种生活事件的过度--焦虑和忧惧性期望所致。有或无焦虑梦景的醒转频繁发生。在卧床的清醒期中，不仅在睡眠开始而且也在醒转时都有沉思默想的思考，或急性焦虑发作。SSRI类或SNRI类头痛与抑郁症头痛病人中抑郁症的发病率高在3000例内科就诊的头痛病人中调查发现，抑郁症占15%头痛住院病人中，抑郁症占60%停用止痛药后出现谵妄的头痛病人中，抑郁症占90%抑郁症的发病率随头痛的加重而增加，持续性偏头痛易发生。女性头痛病人容易伴发抑郁症；年龄越大，越容易发生抑郁症头痛抑郁5-HT治疗：补充5-HT头痛与抑郁的关系之一——二者病因中有相同之处目前，较为明显的是偏头痛和抑郁症的关系，临床、流行病学和家族相关研究证实，偏头痛和抑郁症病人都有5-羟色胺水平的下降；从治疗学上也得到验证，抑郁症和偏头痛用三环类或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗都能取得显著的疗效。在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等。头痛与抑郁的关系之二——互为因果抑郁症可能是头痛的病因隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状。抑郁症还可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。头晕以头晕为主诉的就诊者，在神经内科中占5%-10%。其中体检未见脑及视网膜症状，既往无脑卒中史，但由于患者强调自感持续性或反复发作头晕，经物理学医检见有脑部少量小梗死灶，或并存有颈椎基底动脉异常，临床上可诊断为无症状性脑梗死（ACI），发生率为10%-20%。无症状性脑梗死ACI的以往治疗以头晕为主诉的ACI患者，以往大多依照椎基底动脉短暂性脑缺血发作（VBI）予以治疗。然而，有相当多患者疗效不佳，致使反复就医，既延长工了患者的病痛，又造成了医疗资源的浪费。头晕症状的特点1.头晕症状为“头脑不清”、“昏昏沉沉”、“难以思考”，情绪越烦恼时就越晕，但无“天旋地转”的感觉。2.头晕持续时间差异很大，有时仅数秒、数分钟，有时可持续数天，每月头晕次数不定，头晕时忐忑不安，“心里”很难受。头晕症状基本消失，仅在情绪紧张时偶然发生，但经控制情绪后即可得到缓解。治疗前治疗后与头晕伴发的其它躯体症状治疗前后变化症状气短心悸失眠易疲劳慢性疼痛肢体无力晕厥治疗前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治疗后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0)治疗前后的其他躯体症状例(%)治疗后：症状消失或得到明显缓解的依次为晕厥、肢体无力、慢性疼痛、气短、心悸。有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。结果常见的抑郁所致躯体化症状失眠等睡眠问题头痛、背痛等疼痛症状头晕心慌、胸痛等心脏症状——心脏神经症其他可能的症状：胃肠功能紊乱（功能性消化不良等）心理社会因素引起功能性消化不良可能的生物机制中枢神经系统（CNS）可通过植物神经系统调节肠神经系统（ENS）来调节胃肠运动，即所谓的脑——肠轴。当心理社会因素引起情绪波动时，可使脑——肠轴中的植物神经系统出现过度反应，使受其控制的平滑肌的肌张力变异，在功能性消化不良患者中，迷走神经张力和胃动力指数均有显著下降，导致患者空腹和餐后胃肠运动减弱。神经内分泌在脑一肠轴中也发挥了重要作用，各类神经递质和胃肠道肽类激素通过一定的途径对胃肠功能起着调节作用。WHO关于抑郁症治疗的指导原则如果患者3周治疗无效，则改变药量或换药与药物治疗想结合，心理治疗可以产生疗效在治疗恢复后，抗抑郁药治疗至少应持续个月缓慢逐渐停药，并在停药后三周对患者进行随访对以往5年内有过一次一上抑郁发作的患者考虑进行维持治疗中国抑郁症的治疗1996WHO进行的疾病总体负担（GBD）发现中国的抑郁症患者只有0.1%因抑郁症而获得治疗抑郁症是发达国家所有医学疾病中导致残疾的主要疾病抗抑郁药物选择的原则——首先考虑安全性和耐受性Safety（安全性）Tolerance（耐受性）Efficacy（有效性）Payment（经济性）Simplicity（易用性）治疗减少/消除症状/体征降低复发/再发的危险恢复作用/功能治疗的目标AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者躯体疾病的预后常用的抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼三环类抗抑郁药：米帕明、阿米替林、多塞平、氯米帕明。不良反应多，严重的心律失常。四环类：马普替林SSRIs：选择性抑制5-HT再摄取。氟西丁、帕罗西丁、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰。心血管系统的安全性高；对焦虑的疗效好；老年患者有效。常用的抗抑郁药5-HT与NE再摄取抑制剂：文拉法新。特点：疗效与剂量相关，起效快。5-HT2A受体拮抗剂与5-HT再摄取抑制剂（SARIs）：曲唑酮。副作用少NE与DA再摄取抑制剂:安非他酮。可诱发癫痫抗抑郁治疗不能一蹴而就，因此药物的疗效、安全性和耐受性的综合价值在长期治疗中更为重要•急性期抗抑郁治疗的平均有效率为67%1。•50%-85%的抑郁症患者在一生中会出现抑郁症的复发/再发。其中，50%在首次病程后2年内再发2。1、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition)2、ConsensusDevelopmentConferenceStatement(NIMH/NIH).Mooddisordrs.AmJPsychiatry.1985;142:469-476.3、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition)抗抑郁药巩固治疗阶段的继续平均有效率90%3。抗抑郁治疗的安全性和耐受性抗抑郁药虽种类繁多，作用机制不尽相同，但每种药物大约只对2/3的患者有效*抗抑郁药的起效时间通常在2-4周，因此选择一种药物治疗后至少使用4周以上再判定是否无效*抑郁症是需要规范和长期用药治疗的疾病，因此药物的安全性就尤为重要：目前所有的抗抑郁药疗效相当，主要在安全性和耐受性方面有很大的差异，选择安全性高的药物来提高患者的治疗依从性，预防复燃（发）是抑郁症治疗的最终目标*中国医学论坛报2005年3月10日药理学特征与临床治疗息息相关——陈彦方《新编临床精神药物手册》氟西汀氟伏沙明帕罗西汀左洛复®西酞普兰线性动力学NoNoNoYesYes半衰期(天)2-4(7-15)a0.5-1111.5达稳态血药浓度时间（天）30-603-54-54-56-7--合适的半衰期既不会由于过长而导致药物在体内蓄积，也不会因为过短而产生停药反应；--具有线性药代动力学特征将更有助于灵活调整剂量并预估其疗效药物安全性与耐受性的几个方面1.药理学基础2.药物相互作用3.临床不良反应（耐受性）4.特殊人群用药注意事项左洛复®文拉法辛西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4•••••+++•++++++++•+++••••••+++•••••+++++•••••+++•Noorminimaleffect(20%)**+Mildeffect(20%-50%)**++Moderateeffect(50%-150%)**+++Substantialeffect(150%)***美国门诊抑郁诊治指南中各种药物对P450酶影响的对比表格摘自：美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页**该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比％CYP2D6:西咪替丁、卡马西平、甲苯磺丁脲;甲糖宁;D860;甲磺丁脲、氨酰心安、地高辛、华法令SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫达嗪、心得安CYP1A2：茶碱、氯氮平、华法林CYP2C/9：安定、GCAs、心得安、奥米拉唑、苯妥英由P450酶代谢的常用药物药物安全性与耐受性的几个方面1.药理学基础2.药物相互作用3.临床不良反应（耐受性）4.特殊人群用药注意事项抗抑郁药常见的不良反应抗胆碱能副作用导致口干、便秘、尿潴留帕罗西汀具有m-Ach受体，具有明显抗胆碱能副作用1镇静作用长期导致嗜睡、注意力和记忆力下降、警觉性降低米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明镇静作用比较明显戒断症状导致停药症状明显、停药困难戒断症状导致帕罗西汀停药困难3心脏毒性导致高血压等文拉法辛呈现与剂量相关的持续性血压升高3性功能障碍导致性欲减退、性高潮缺乏、勃起功能障碍等SSRI和SNRI类药物均可能导致不同程度的性功能障碍。帕罗