重症哮喘的机械通气治疗

急性重症哮喘的有创机械通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房呼吸治疗师夏金根2010-4-302病史简介患者，女，68岁主诉：发作性喘息50年，再发伴发热5天入院日期：2009年11月6日既往史：否认高血压、糖尿病等病史个人史：无3现病史50年前无明显诱因出现活动后喘憋，休息后缓解。近30多年，每于活动、受凉或闻异味后喘憋加重，在家中自服抗炎药、氨茶碱和强的松后症状可缓解5天前受凉后再次出现喘憋加重，在家中自服抗炎、平喘等药后无缓解。并于入院前1天出现发热，最高体温38.2℃，伴干嗽、喘憋加重，而由我院急诊收入院。患者既往在家中无规律地吸入平喘药物（包括必可酮、万托林、喘康速等）4入院查体T36.8℃，P90次/分，RR30次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，端坐位，口唇发绀，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸急促，呼吸动度低，双肺扣诊呈鼓音，双肺布满哮鸣音。辅助检查：血气分析（11月5日）pH7.406，PaCO235.8mmHg,PaO298.7mmHg血常规：WBC11.92*109/L，N%88.8%5诊断支气管哮喘哮喘持续状态支气管炎6入院后常规治疗鼻导管吸氧4L/min充分补液：每日1000ml静点甲强龙：80mgqd扩张气道：氨茶碱0.25qd抗生素：马斯平2gbid局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒其他对症治疗7经上述治疗后，患者仍喘憋严重，不能平卧，烦躁复查血气（11.6-5PM）：pH7.255，PaCO275.5mmHg,PaO283.5mmHg。给予无创通气：IPAP12cmH2O,EPAP4cmH2O，氧流量5L/min。因患者不耐受，间断使用NIV共1小时再次复查血气（11.6-9PM）：pH7.311，PaCO256.9mmHg,PaO247.1mmHg（鼻导管4L/min）811.6-0AM：患者活动后出现喘憋加重，大汗，神志模糊，口唇发绀，HR130次/分，RR30次/分，BP190/90mmHg，SpO272%（4L/min），双肺大量哮鸣音。为进一步诊治收入RICU。9入RICU查体（11.7-1AM）HR154次/分，RR29次/分，BP171/107mmHg，SpO288%（储氧面罩），喘憋明显，双肺大量哮鸣音因喘憋加重，不能耐受无创通气，给予气管插管(管径8mm)行有创机械通气治疗如何设置模式和参数？注意事项？1011支气管哮喘的定义由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症气道的高反应性可逆性气道受限反复发作的喘息可自行缓解或经治疗缓解12气道的病理改变正常气道哮喘患者气道13气管内大量分泌物的形成粘液栓的形成14与机械通气相关的呼吸力学特征动态肺过度充气（DPH）气道阻力的增加大气道痉挛肺弹性回缩力的降低吸气肌持续的活动15动态肺过度充气16与机械通气相关的呼吸力学特征病变不均一性呼气末吸气末17机械通气技术插管指针模式的选择参数的设置和调节外源性PEEP的作用过度充气的监测18气管插管时机主要根据临床判断给予常规治疗后病情进行性加重窘迫症状进行加重CO2进行性升高出现意识障碍插管上机宜早不宜迟19重症哮喘患者的机械通气目的满足最基本的通气和氧合减轻动态肺过度充气控制性低通气允许性高碳酸血症20模式的选择容量控制通气优点保证通气加强雾化效果缺点加重过度充气压力控制通气优点减少过度充气的发生人机协调性好缺点不能保证潮气量稳定低通气过度充气21模式的选择压控和容控通气模式的选择重症患者早期可选用容量通气模式病情缓解后尽量选用压力通气模式早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充气患者呼吸窘迫症状明显呼吸频率很快22容量控制模式23参数的设置如何降低DPH？小潮气量低通气慢频率长呼气24潮气量、呼吸频率和分钟通气量与DPH分钟通气量相同条件下低潮气量和高呼吸频率对应的吸末肺容积小分钟通气量越大，吸气末肺容积都明显增大潮气量相同条件下呼吸频率越慢，吸气末肺容积越小TuxenDV,etal.AmRevRespirDis,1987,136:872–87925呼气时间与DPH呼气时间越长，吸气末肺容积越小当呼气时间长于4s后，延长呼气时间对吸气末肺容积无影响26因此，减轻肺过度充气可通过降低分钟通气量减少潮气量减慢呼吸频率延长呼气时间缩短吸气时间增加吸气流速27吸气流速波形的选择方波吸气时间短峰压高气体分布不均匀，加重局部过度充气低减波气体分布均一吸气时间长28外源性PEEP早期研究发现，对于控制通气的哮喘患者逐渐增加PEEPe，吸气末肺容量与FRC均显著增加，伴Pplat升高。食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下降、血压降低行控制通气时不应应用PEEPeTuxenDV.AmRevRespirDis，1989，140:5–929内源性PEEP的形成特点主要由于气道阻力的增加大气道的痉挛无气道的动态塌陷区别于COPD患者控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力30外源性PEEP的设置当病情缓解后，可给予低水平PEEPe（8cmH2O）作用原理相当于COPD患者缓解吸气触发做功31哮喘患者初始参数的设置OddoM,etal.IntensiveCareMed,2006,32:501–510.32病例的初始设置33呼吸力学指标测量内源性PEEP=15cmH2O34呼吸力学指标测量气道阻力(R)=43(cmH2O*s)/L肺顺应性(C)=16ml/cmH2O(×)=350/(24-15)=38.9ml/cmH2O35其他综合治疗方面力月西镇静加大补液量：每日3000ml增大甲强龙剂量：120mgqd加强抗感染：舒普生3gq8h+可乐比妥0.3qd扩张气道：氨茶碱0.25qd局部雾化吸入治疗：万托林和普米克令舒其他对症治疗：抗凝综合治疗非常重要3611.7-8AM自主呼吸恢复后3738呼吸力学指标变化0102030405060气道阻力内源性PEEP顺应性ET后1天ET后2天ET后3天39血气指标变化0102030405060708090100插管前插管后4h插管后12h插管后24h插管后48h插管后96h拔管后7.17.157.27.257.37.357.47.457.5PaCO2pH40氧合指数0100200300400插管前插管后4h插管后12h插管后24h插管后48h插管后96h拔管后PaO2/FiO241哮喘患者机械通气相关的并发症通气血流比失调血流流向通气正常的肺组织气压伤循环抑制低血压心脏停搏--由于动态肺组织过度充气的结果42肺过度充气的监测吸气末肺容积（VEI）20ml/kg，说明通气较为安全需肌松剂，限制了临床应用内源性PEEP主要反映气道阻力的大小及对循环抑制的影响要求5cmH2O平台压（Pplat）主要监测气压伤的危险要求30cmH2O4311.10-3PM因患者病情好转，神志清楚，喘憋较前缓解，血气恢复正常，故给予拔除气管插管给予鼻导管吸氧2.5L/min11.13转出RICU