重症培训--血液动力学监测和应用

1血液动力学监测icu2目前已广泛应用于急诊室、手术室及ICU，成为危重病人抢救所必备的方法之一。一般来说有无创监测和创伤性监测两大类。3常用的监测指标体循环:心率（HR）动脉血压（NBP、IBP）中心静脉压（CVP）肺循环:肺动脉压(PA)肺动脉楔压（PAWP）氧代谢等。4无创性血流动力学监测是应用对机体组织不会造成损坏的方法来获得血流动力学指标，具有安全、操作简便、可重复等优点，但是影响无创性监测方法的因素很多，因此结果有时会不准确5创伤性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法。可以对病人的循环功能进行连续、多次、重复的监测，从而对病情做出迅速的判断和采取及时的治疗。但是创伤性检查可能会引起一些严重的并发症，因此在临床工作中要严格掌握适应证。提高临床操作技术水平。6动脉血压的监测动脉血压，即血压，指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，是最基本的心血管监测项目，可反映心排血量和外周血管总阻力。与血容量、血管壁弹性、血奖黏度等因素有关。7无创性动脉血压监测收缩压(SBP)：主要由心肌收缩力和心排血量决定。舒张压(DBP)脉压：即收缩压和舒张压的差值平均动脉压(MAP)：为一个心动周期中动脉血压的平均值，=DBP+1/3脉压。8创伤性测量方法动脉压力直接监测是将动脉导管置入动脉仙，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下比袖带测量的血压高出2-8mmHg,在危重病人可以高出10-30mmHg。9动脉内压力监测的适应症休克重症疾病严重的周围血管收缩进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护其他一些存在高危情况病人的监护10动脉内压力监测的并发症感染血栓栓塞与肝素相关的血小板减少症其他机械性和技术性并发症11血流动力学监测的适应证诊断应用肺水肿的鉴别诊断休克的鉴别诊断肺动脉高压心包填塞急性二尖瓣关闭不全右室梗死12指导治疗指导液体量的管理调节肺水肿时的液体平衡降低充血性心衰患者的前负荷维持少尿型肾衰患者液体平衡指导休克治疗指导血容量的调整和液体复苏调节正性肌力药和血管扩张药的剂量增加组织的氧输送机械通气时调节容量和正性肌力药13中心静脉压是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。通路：颈内静脉锁骨下静脉股静脉肘静脉14CVP正常值：5~12cmH2O（0.5~1.2kPa，4~9mmHg）15适应证测定右室充盈压，作为血容量、静脉回流阻力及右室功能指标。注射染料测定心排血量。为用药或胃肠道外营养进入中心循环提供通路。为外周静脉情况差的病人提供静脉通路。16CVP的意义（一）CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。17CVP降低：表明心脏实际功能增强，静脉回流阻力增高，或体循环平均压力（容量）下降。若同时伴血压升高，CVP降低最可能表明心脏实际功能增强；血压亦下降：则提示容量减少或静脉回流阻力增加。以上情况是先假定体血管阻力（SVR）恒定条件下分析的结果。CVP的意义（二）18CVP的意义（三）CVP升高：表明心脏实际功能减弱，静脉回流阻力下降或体循环平均压力（容量）增高。若同时伴血压下降，则CVP升高原因可能是心脏实际功能降低。若CVP升高同时血压亦升高，则可能是由于容量增多或静脉回流阻力下降。房室分离时为三尖瓣关闭时右房收缩；三尖瓣返流。19中心静脉压增高的意义CVP＞15~20cmH2O可能有右心功能不全或输液过量。CVP升高还见于左心衰影响到右心功能时、房颤、肺梗塞、心包填塞、缩窄性心包炎、支气管痉挛、张力性气胸及血胸、纵隔压迫及腹内压增高的各种疾病；其他如交感神经兴奋、儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素和醛固酮等分泌增加，应用去甲肾上腺素等血管收缩药物，使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气等，均可使CVP升高。20处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足，心脏代偿功能良好适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心剂，纠正酸中毒，舒张血管限制输液量高正常容量血管过度收缩或输液过多舒张血管，调整输液正常低心功能不全或血容量不足补液试验中心静脉压（CVP）与血压结合监测休克的临床意义血压CVP临床意义21补液试验在5~10分钟内经静脉注入生理盐水250ml，若血压升高而CVP不变，表示血容量不足；若血压不升而CVP升高3~5cmH2O则表示心功能不全。22血流动力学监测指标及正常参考范围指标缩写计算方法正常参考值平均动脉压MAP直接测量80~100mmHg右房压RAP直接测量6~12mmHg中心静脉压CVP直接测量4~8mmHg平均肺动脉压MPAP直接测量11~16mmHg肺动脉嵌顿压PAWP直接测量5~15mmHg血红蛋白含量Hb直接测量120~160g/L心率HR直接测量60~100bpm心排出量CO直接测量4~6L/min心脏指数CICO/BSA2.5~4.2L/（min·m2）每搏输出量SVCO/HR60~90ml每搏指数SVISV/BSA30~50ml/m2体循环阻力SVR80*（MAP-CVP）/CO900~1500dyn·s·cm-523体循环阻力指数SVRI80*（MAP-CVP）/CI1760~2600dyn·s·m2·cm-5肺循环阻力PVR80*（PAP-PAWP）/CO20~130dyn·s·cm-5肺循环阻力指数PVRI80*（PAP-PAWP）/CI45~225dyn·s·m2·cm-5左室每搏功指数LVSWISVI*（MAP-PAWP）*0.013645~60g·m/m2右室每搏功指数RVSWISVI*（PAP-CVP）*0.01365~10g·m/m2氧输送DO2CI*CaO2*10520~720ml/min·m2氧耗量VO2CI（CaO2-CvO2）*10100~180ml/min·m2氧摄取率O2ext（CaO2-CvO2）/CaO222~30%24压分析心内压肺毛细血管楔嵌压（PAWP）左心功能肺动脉压（PAP）右房压（CVP）右心功能心储备力质分析混合静脉血分析氧分压（PvO2）氧饱和度（SvO2）氧含量（CvO2）氧摄取率（O2ExtR）吸入气氧分数（FiO2）动静脉血氧含量差（A-VDO2）右左分流率（Qs/Qt）动脉血氧含量（CaO2）氧消耗量（VO2）组织的氧供给-消耗程度心脏指数（CI）体表面积左室工作量指数（LVSWI）平均动脉压、肺毛细血管嵌入压、心率右室工作量指数（RVSWI）平均肺动脉压、中心静脉压、心率每搏输出量指数（SVI）心率全血管阻力（SVR）平均动脉压、中心静脉压肺血管阻力（PVR）平均肺动脉压、肺毛细血管嵌入压分时氧运输量（AvailO2）动脉血氧含量量分析心排出量（CO）FrankStarling心功能曲线由Swan-Ganz导管所测得的信息及其分析25假设系数为k，体重为W，注药速度为x（ug/min·kg）即注射量为x（ml）。将kW（mg）药量加溶剂至50ml，则每小时注药量为k·W/50·x·1000=x·W·60k=3则每50ml里加药量为3W（mg）微量泵注射药物换算法26血管扩张药硝普钠化学名亚硝基铁氰化钠。易溶水，光照下分解加速，3h后药效降低10%，48h后降低50%。故药液配好后应裹以避光纸尽快使用，一旦药液变成普鲁士兰色，表明药液分解破坏，不能再用。27用药约1分钟即引起动脉压、肺动脉压和右心房压迅速下降。停药后2分钟血压可恢复到用药前的90%。硝普钠作用28在药物过量、肝肾功能不全、维生素B12缺乏和硫代硫酸盐不足时，易于中毒。中毒时表现为无其他原因pH过低，清醒病人出现疲乏、恶心、呕吐、定向力障碍和肌肉抽搐。硝普钠的毒性反应29中毒时应立即停药，吸氧和维持有效循环，并以1亚硝酸异戊酯吸入或亚硝酸钠5mg/kg稀释成20ml在3~4分钟内注完。亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用，注意避免注射过快致低血压。硝普钠中毒的处理302硫代硫酸钠150mg/kg于3~5分钟内静注。31硝普钠用法以0.01%或0.1%的药液静滴或泵入，从10ug/min开始，调整一般推荐剂量为0.5~8ug/（kg•min）。其降压可反射性引起心率加快、血管收缩造成降压困难，可静注β受体阻滞药来协同降压。32心功能不全或低心排血量的治疗，从0.5ug/（kg•min）开始。使舒张压维持在60mmHg以上。一般2.5小时内用量不超过1mg/kg。33硝酸甘油通常用0.01%或0.1%药液静脉滴注或微泵输注。开始速率为1ug/（kg·min），观察反应后调节速率，一般3~6ug/（kg·min）可使血压降至所需水平。停药后血压回升较硝普钠略慢。但硝普钠降低舒张压则明显强于硝酸甘油，降压时保持较高的灌注压。34硝酸甘油广泛用于冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌缺血，也可用于体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗。通常以0.25~1ug/（kg·min）开始，直至达到理想的治疗效果。35尼卡地平在CCB中扩血管作用较强的药物，尤以冠脉扩张作用为突出，无窦房结和房室结抑制效应，仅有轻微的心脏抑制作用，常与β受体阻滞药联合应用治疗心绞痛。治疗术中与术后高血压，常用剂量为1.5~3mg/h。控制性降压时用量为1.5~3ug/（kg·min）。与硝普钠比较其优点在于停药后无明显的反跳作用，有利于冠脉和脑血管的灌注。36尼莫地平脂溶性较强，易于透过血脑屏障。降压作用不明显或较小剂量时就呈现明显的脑血管扩张作用，逆转脑血管痉挛。主要用于治疗脑血管病和蛛网膜下隙出血所致的急性缺血性中风。对心搏骤停后脑缺血可能具有一定的保护作用。37乌拉地尔(压宁定）前列地尔：改善微循环，抑制和解除血小板聚集。控制性降压的剂量为0.13ug/（kg·min）38立其丁使用之前应先补足血容量。常用剂量为20~40mg，加入5%GS500ml中，以0.3~0.5mg/min静滴。与去甲肾上腺素合用时剂量为本药3~5，去甲肾上腺素0.5~1mg加入5%GS500ml中静滴，视血压情况调节剂量，以防血压剧降。39Thankyou!