重症急性胰腺炎的强化治疗

重症急性胰腺炎的强化治疗毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期强化治疗的要点。肝胆外科杂志。2011，19（4）：244-246重症急性胰腺炎的强化治疗SAP的治疗面前的三座大山：①治疗时间长；②治疗费用高；③死亡率高。总体的救治成功率已达85~90%。MD模式下的强化治疗具有以下三个方面的特点：①时间依从性：②统筹性：③目标性：时间依从性6h：病因处理，越快越好7-24h：液体复苏达标最佳时间48h-7d：启动EN72小时内：CRRT的最后界限“一站式无缝”急救模式，对于发病72小时内的AP均应在ICU内观察至发病后72h，之后根据疾病严重程度转移至合适病房。统筹性：（具备3R原则）合理救治病房、治疗策略、合理实施顺序目标性：强化治疗时间窗是发病72小时内需要达到强化治疗措施的疗效SAP的强化治疗措施Intestine（一）诊断（二）液体管理（三）ACS的处理（四）脏器功能支持（五）控制和缓解SIRS（六）早期营养支持（七）抗生素的应用确诊重症急性胰腺炎病史化验检查：血、尿淀粉酶、脂肪酶等影像学CT和增强CT：必备B超：主要是胆道MRCP：胆道腹部平片：消化道穿孔（一）诊断（一）病因鉴别与处理“假性重症胰腺炎”病生相同，机制不同。胰酶的胰腺外激活：十二指肠侧后壁穿孔、结肠、肾脏、胃部手术等。无胰酶激活：全身中毒或胰腺周围器官的炎症导致的胰腺水肿。胆源性SAP的诊断（同时）：①发病72h内，总胆红素和/或转氨酶升高；②影像学依据；③排除其它病因。同时具有胆源性SAP和高脂血症性SAP的特征时，可以检测PCT进一步区分。（一）病因鉴别与处理（一）病因鉴别与处理胆源性胰腺炎（ABP）分型：非梗阻型非手术治疗梗阻型ERCP和鼻胆管胆道引流非完全梗阻型急性胆源性假性胰腺炎合并胆管阻塞或胆管炎，应在早期（24-48小时内）做内镜逆行胰胆造影（ERCP），对于病情不稳定的患者，如果ERCP不是安全、易行，则考虑经皮肝胆囊引流。（一）病因鉴别与处理高脂血症：48小时处理血浆置换（PE）：2.5L/h,2000-3000ml,3-5d血液通过膜式血浆分离器(DFPP)血脂吸附联合血液滤过“五联疗法”Hyacinth,etal.AlcoholasaRiskFactorforPancreatitis.ASystematicReviewandMeta-Analysis.JOP.2009;10(4):387-392.（一）病因鉴别与处理•酒精性胰腺炎———没办法！1drinks=12g（一）病因鉴别与处理高钙迅速降低血钙(48h)降钙素磷酸盐血液滤过手术切除肿瘤：度过急性期妊娠：中止陈曦，毛恩强，张圣道，李宏为。以急性胰腺炎为主要表现的原发性甲状旁腺功能亢进症二例报告。中华普通外科杂志2007；22(7):546-547.（二）液体管理目的：防止显性和隐匿性的组织细胞缺氧，从而阻断胰腺的继续坏死，防止感染；警惕液体复苏带来的并发症，如急性肾功能衰竭、腹腔间隔室综合征、急性肺水肿等。（二）液体管理救援阶段调整体液分布阶段体液平衡维持阶段机体再水化阶段毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段1.复苏时机（72h内达到任一指标）心率≥120次／minMAP≥85mmHg或≤60mmHgBLC4mm01／LUO≤0．5mlHCT44％毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面)2.1液体种类：晶体与胶体晶体首选乳酸林格氏液。代谢性酸中毒？（肝功能正常---乳酸林格氏液）0.9%氯化钠×5%葡萄糖×胶体---白蛋白、血浆、全血等晶体：胶体=2:1毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面)2.2液体输注途径静脉---方便、快速、直接、迅速改善血流动力学---过量：心、肺功能降低、胰腺周渗出液增加、体液的潴留经结肠灌注补液---避免液体过量；降低肠、肝和胰腺的损伤。机制：通过调控结肠水通道蛋白水平来有效地、主动地控制结肠对液体吸收的速度。毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面)2.3液体输注速率5～10ml.kg·h毛恩强.进一步加强重症急性胰腺炎的液体管理.国际外科学杂志.2016;6,43(6):369-371救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面)2.4输注液体总量入院当天输液总量一般占其25％～30％为宜。4h评估一次达标标准（两项或以上）：HR≤120次／minMAP65～85mmHgHCT≤30％～35％UO≥lm1.kg·hMaoEQ，TangYQ，FeiJ，eta1．Fluidtherapyforsevereacutepancreatitisinacuteresponsestage[J]，ChinMedJ(En91)，2009，122(2)：169—173．救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面)2.5液体复苏终点消除氧债---金标准救援阶段2.复苏策略---早期控制性液体复苏策略(6方面)2.6并发症腹腔间隔室综合征(ACS)急性肺水肿AKI调整体液分布阶段晶体：胶体=1:1-3精确计算单位时间内进入血循环内的体液量；利尿剂、血液净化的方法排出体外。体液平衡维持阶段负水平衡---防止局部渗出加重、防止感染和MODS。严格记录24h机体的液体出、入量，制订严密的液体管理模式。机体再水化阶段目的：恢复细胞内液的长期丢失5％的葡萄糖，兼顾补钾。时机：IAH开始（＞12mmHg）目标：24小时内，IAP20mmHgACS分型：胀气型和液体型毛恩强.重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理.中国实用外科杂志2006；26(5):331~333.（三）ACS的处理胀气型ACS负水平衡疏通肠道大承气汤、硫酸镁、液体石蜡、甘油灌肠剂血液滤过外科干预镇静肌松毛恩强.重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理.中国实用外科杂志2006；26(5):331~333.疏通肠道灌肠和泻药胃肠减压松弛肛门括约肌新斯的明血液滤过清除体液、控制SIRS、抑制肠腔扩张；24h血液滤过可以显著降低腹腔压力。液体型ACS疏通肠道负水平衡血液滤过外科干预镇静肌松外科干预(SurgicalIntervention)穿刺引流首选单腔被动引流（内径0.5cm；深静脉导管）多部位:CT、B超导引、查体避免主动引流开腹手术手术时机急诊手术：IAP迅速升高；器官功能迅速恶化择期手术：非手术治疗24h，IAP20mmHg•JanJDeWaele,etal.Intra-abdominalhypertensioninpatientswithsevereacutepancreatitis.CriticalCare2005；9:R452-R457•TherApherDial.2005;9(4):355-61手术方式引流渗液，避免过度分离胰周组织原则上胰包膜不打开延迟关腹：72小时内关腹*优点迅速改善器官功能和继续强化非手术窗口*缺点肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏呼吸功能异常(下述任何一项)I.呼吸困难II.R≥30次／minIII.SaO2：≤95％IV.PaO2：≤75mmHg在经过6h的液体复苏或治疗后仍不能缓解呼吸功能异常，应接受有创机械通气和60％～100％高吸入氧浓度。•Short-TermAdministrationofaHighOxygenConcentrationIsNotInjuriousinanEx-VivoRabbitModelofVentilator-InducedLungInjury.AnesthAnalg2009;108:556–64•100%OXYGENINHALATIONPROTECTSAGAINSTZYMOSAN-INDUCEDSTERILESEPSISINMICE:THEROLESOFINFLAMMATORYCYTOKINESANDANTIOXIDANTENZYMES.SHOCK2009;32(4):451-460.•Effectsofventilationwith100%oxygenduringearlyhyperdynamicporcinefecalperitonitis.CritCareMed2008;36:495–503（四）脏器功能支持-呼吸休克病人尽早机械通气：“早上早下”提高吸入氧浓度改善缺氧：60%~100%目标：PaO280mmHg6小时内达到•Short-TermAdministrationofaHighOxygenConcentrationIsNotInjuriousinanEx-VivoRabbitModelofVentilator-InducedLungInjury.AnesthAnalg2009;108:556–64•100%OXYGENINHALATIONPROTECTSAGAINSTZYMOSAN-INDUCEDSTERILESEPSISINMICE:THEROLESOFINFLAMMATORYCYTOKINESANDANTIOXIDANTENZYMES.SHOCK2009;32(4):451-460.•Effectsofventilationwith100%oxygenduringearlyhyperdynamicporcinefecalperitonitis.CritCareMed2008;36:495–503（四）脏器功能支持-呼吸（四）脏器功能支持-肾脏病因：30分钟内完成肾前性：休克肾性：ACS鉴别少尿：补液试验；避免过度输液预防AKI感染期出血VitC5-10g/d乌斯他汀90万U/d,＞2WCRRT：控制血Cr300μmol/L水平疏通肠道：24小时完成生理盐水灌肠：粪便排出增加肠道蠕动药物：新斯的明泻药：大承气汤、生大黄、硫酸镁、润滑性泻药（四）脏器功能支持-呼吸血糖严格控制水平：8.3-11.1mmol/L；12~24h内低T3综合症(euthyroidsicksyndrome,ESS)原则上不替代治疗FAP时极度低下需替代，但存争议。LifeSci1997;60:2183–2190NEnglJMed.2001;345:1359–1367.（四）脏器功能支持-内分泌（五）控制和缓解SIRS药物：广谱蛋白酶抑制剂、糖皮质激素血液滤过发病72小时内应用和暂无手术指征模式SAP：高流量短时血液滤过(SVVH)FAP：高流量持续血液滤过(CVVH)停止指征：SIRS临床表现被缓解即终止血滤HR≤90/minRR≤20/min开始时间：48小时-1周营养启动的基础条件初期复苏达标IAP20mmHg肠道疏通（六）早期营养支持肠内营养：肠外营养：禁用脂肪乳TEN和TPN联合发病2W内：TEN仅作为肠道保护措施500~1000Kcal/d，其它热卡由TPN提供2W:逐渐完全过度到TEN1.R.MEIER,etal.ESPENguidelinesonnutritioninacutepancreatitisClinicalNutrition(2002)21(2):173–1832.NathensAB,etal.ManagementofthecriticallyillpatientwithSAP.CritCareMed.2004;32(12):2524-36.途径鼻空肠、PEGJ、空肠造瘘；鼻胃管禁用过Treiz韧带以下