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重症急性胰腺炎的诊治现状四川大学华西医院胰腺外科胡伟明教授一、流行病学发病率：国外：美国年发病率13-45/100000中国：？构成比：回顾性分析我院2013年6月-2014年3月的AP患者973例，按新亚特兰大标准分类，中轻度患者占66%，中度占27%，重度占7%。400550630748776898101611781441271408571597600679693732935973100211921585170316680200400600800100012001400160018002000199819992000200120022003200420052006200720082009华西医院中西医结合科急性胰腺炎患者逐年增多▲流行病学分级17.8二、治疗历史演变第一阶段(1889年-20世纪初)---非手术治疗代表人物:Fitz.第二阶段(20世纪初-40年代)---手术治疗代表人物:Fitz,moynihan.小网膜囊内清创+腹部引流术式.第三阶段(20世纪40-60年代)---非手术治疗代表人物:Nordmann第四阶段(20世纪60-90年代)---扩大的手术治疗胰腺大部切除术,全胰切除术.第五阶段(20世纪90年代-今)---合理的手术治疗▲治疗历史演变时间段治疗理念重症急性胰腺炎病例数手术率(%)病死率(%)第一阶段(探索期,1980~1990)主张早期手术11677.5940.52第二阶段(形成期,1991~1993)尝试中西医结合治疗，尽量延期手术9954.5517.17第三阶段(成熟期,1994~2003)主张早期保守治疗无效或后期出现并发症再行手术116119.3810.77第四阶段(发展期,2003~2012)主张根据病情，尽量选择个体化的手术方式62409.68.8重症急性胰腺炎治疗演变史—华西医院SAP的围手术期治疗及多学科协作团队（MDT：MultidisciplinaryTeam)早期保守治疗无效，中晚期出现胰腺感染等并发症出现多器官功能障碍或手术后需器官功能支持治疗的患者禁食禁饮、胃肠减压、抑酸抑酶、中药（内服、外敷、灌肠）、抗炎、抗感染▲治疗历史演变患者入院急诊救治及分诊胰腺坏死或感染等各种并发症的影像诊断SAP胰腺外科内科ICU影像科急诊科三、分级1、亚特兰大19922、*亚特兰大2012（RAC）3、Determinant-based分级系统(DBC)*亚特兰大2012轻度：无局部并发症、合并症、器官衰竭中度：局部并发症、合并症或一过性器官衰竭（48h以内恢复）重度：持续性器官衰竭伴或不伴局部并发症、合并症▲分级*Determinant-based分级系统轻度：无器官衰竭及胰腺/胰周坏死；中度：一过性器官衰竭(48h)或／和无菌性胰腺/胰周坏死重度：持续性器官衰竭(48h)或感染性胰腺/胰周坏死危重度:持续性器官衰竭(48h)和感染性胰腺/胰周坏死▲分级▲分级表1：两种不同类型的急性胰腺炎严重程度分级标准Atlanta2012MildAPModerateAPSevereAPLocalorcomorbiditiesNoYesAnd/orOrganfailureNoTransientPersistentDBCMildAPModerateAPSevereAPCriticalAP(Peri)pancreaticnecrosisNoSterileInfectedInfectedAndAnd/orOrAndOrganfailureNoTransientPersistentPersistent引用自：NawazH,MounzerR,YadavD,etal.RevisedAtlantaanddeterminant-basedclassification:applicationinaprospectivecohortofacutepancreatitispatients.AmJGastroenterol2013;108:1911-7▲分级*RAC与DBC比较：（1）尽管持续性器官衰竭与胰腺坏死组织感染都被认为是导致AP患者死亡的两大主要原因，但是很少有研究能证明胰腺感染性坏死与病死率的增加有明显的关系，而持续性器官衰竭是导致重度急性胰腺炎患者发生死亡的主要原因（2）DBC系统重度/危重度组的分组依据为：持续性器官衰竭或/和胰腺坏死组织感染。RAC系统重度组分组依据为持续性器官衰竭,国内外多数研究都证实RAC比DBC更加合理，我们的研究也证明这个观点。坏死性胰腺炎不同病程的CT表现发病2周发病4周发病1周四、自然病程及并发症10-20%急性胰腺炎发生胰腺（胰周）坏死30-60%胰腺（胰周）坏死出现感染10-15%急性胰腺炎发生器官衰竭25-50%重症急性胰腺炎需要外科干预常见并发症▲自然病程及并发症•并发症发生时间对22项研究进行系统评价：胰腺坏死：大部分发生于发病72小时内器官衰竭：平均发生时间为3-7天感染：平均发生于2-3周▲自然病程及并发症▲自然病程及并发症五、手术指征•早期：器官衰竭持续时间较长，难以纠正，或伴有腹腔间隔室综合征•中后期：持续发热，腹痛等怀疑有胰腺或胰周感染；其他如：胰腺坏死导致的消化道梗阻、胆道梗阻；消化道穿孔（瘘）；腹腔内出血；•恢复期：胰腺假性囊肿较大压迫或出血；胰管断裂综合症；胰源性门脉高压等▲手术指征1、持续性多器官功能衰竭经积极内科治疗,病情仍不断加重,且CT显示坏死范围不断扩大2、腹腔间隔室综合征▲手术指征腹腔间室综合征IAP≥20cmH2O3、胰腺坏死伴感染▲手术指征箭头所示“气泡征”SAP的感染率为30%-70%印度胰腺炎研究团队(2013Gastroenterology)部分坏死感染患者可通过保守治疗治愈争议点▲手术指征4、肠梗阻▲手术指征5、假性囊肿伴出血▲手术指征6、穿刺后感染▲手术指征7、胰源性门脉高压▲手术指征五、手术时机坏死包裹形成时间：4周左右；坏死包裹的患者预后较未包裹的好。无持续器官衰竭的胰腺感染患者的最佳手术时机为4周以后。1、不伴器官衰竭的胰腺感染▲手术时机2、伴器官衰竭的胰腺感染•以往认为胰腺坏死组织感染与器官衰竭对患者预后扮演几乎相同的作用•我们的研究表明器官衰竭相对感染对患者预后影响较大Theroleoforganfailureandinfectioninnecrotizingpancreatitis:aprospectivestudy.AnnSurg.2014;259:1201-7.▲手术时机2、伴器官衰竭的胰腺感染•发生持续器官衰竭的患者如果于发病2周内缓解，可在发病4周后手术•发生持续器官衰竭但未能于2周内缓解的患者，多在发病3-4周死亡我们的研究表明：发生持续器官衰竭的胰腺感染患者的最佳手术时机为2周以后，4周以前TimingofInterventioninNecrotizingPancreatitis.JGastrointestSurg.2014;18:1770–1776.▲手术时机无持续器官衰竭的尽量待坏死组织包裹，最佳手术时机为4周以后。有持续器官衰竭的观察2周左右，如无缓解迹象再考虑手术，最佳手术时机为2周以后，4周以前。五、手术方式1、经皮穿刺引流2、腔镜下坏死组织清除引流3、内镜下坏死组织清除引流4、后腰部坏死组织清除引流5、开腹坏死组织清除引流新英格兰医学杂志2010:渐进式微创手术（step-upapproach)与开腹手术比较约60%患者穿刺失败，需开腹或腹腔镜手术；渐进式微创手术与开腹手术比较死亡率无差异，但术后胰腺内分泌及外分泌功能较好“渐进式”意味着在穿刺失败后必须有开腹或腹腔镜手术做后盾▲手术方式最新进展：争议点•荷兰胰腺炎研究组(2015年AnnSurg)约65%患者穿刺失败，需开腹或腹腔镜手术；男性、多器官衰竭、坏死范围以及积液密度不均为穿刺失败的预测因素。•印度胰腺炎研究团队(2013年AnnSurg)约48%患者穿刺失败APACHEII评分、早期器官衰竭是穿刺失败的预测因素。五、手术方式1、急性胰腺炎手术对内分泌及外分泌功能的影响2、手术指征：哪些感染患者可通过保守治疗好转，哪些无感染患者需要手术？3、手术时机：哪些患者需要早期手术，哪些可延至4周以后？4、手术方式：哪些患者不宜行穿刺，而应直接开腹或腹腔镜？值得研究的方面六、前景展望谢谢！