发热待查诊断思路

发热待查诊断思路复旦大学附属华山医院翁心华提纲发热待查的定义及变迁发热待查对感染病专科医生的挑战发热待查的一般诊断思路发热待查常见病因分析发热待查处理中的注意点什么是发热待查？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？经典发热待查的定义发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内，经典的FUO定义仍是最为适用的FUO病因构成40%30%20%10%感染性疾病结缔组织－血管性疾病肿瘤性疾病原因不明提纲发热待查的定义及变迁发热待查对感染病专科医生的挑战发热待查的一般诊断思路发热待查常见病因分析发热待查处理中的注意点病例1患者，男性，14岁主诉：左下颌痛10月，继以发热伴右大腿痛16月于2011年11月入院2009.9-2010.7：诊断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎治疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术先后2次左侧下颌骨病灶刮除术术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收间断抗生素与地塞米松治疗治症状能暂时好转。图1.2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。2010.7-2011.102010年7月底患者在无明显诱因下突发右侧大腿疼痛，疼痛难忍，呈持续性，伴有发热，体温最高39℃影像检查右股骨下段骨破坏，活检诊断为：骨髓炎治疗：行面动脉及右侧股动脉置管抗感染术，先后5次通过动脉导管使用美罗培南抗感染治疗症状反复，腿痛及发热无明显好转，骨破坏加重2011-9-27行右骨股骨髓炎扩创+抗生素人工骨植入+外固定支架外固定术术中组织培养：大肠弯曲菌。未见酵母样真菌先后予多种抗细菌药物（青霉素、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、氟康唑、泰能、克拉霉素），解热镇痛药对症（DXM3d）。发热无好转诊治经过发热伴骨质破坏已长达2年余，抗菌治疗的积极但病情仍在缓慢地进展，因此基本排除“慢性骨髓炎”组织多学科会诊，促使病理科专家再反复读片最终诊断C经VLB8mgd1+甲强龙40mgd1-8化疗后于2012年7月拆除外固定目前患者已恢复正常上课，无发热骨痛等不适，可进行跑步、爬山等活动困难和挑战克服专科医生的习惯性思维——勇于挑战自己，敢于挑战他人当病理等检查结果不符合自己的临床判断时——敢于坚持自己，善于整合各专科意见提纲发热待查的定义及变迁发热待查对感染病专科医生的挑战发热待查的一般诊断思路发热待查常见病因分析发热待查处理中的注意点正确的诊断思路来源于…….详细、正确病史询问和分析详尽的体格检查以及随访观察必要的辅助检查及结合临床的判断严密的逻辑分析和不断的总结详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索伴随症状表1发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎体格检查常是诊断的关键应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病SBE的结膜瘀点Jane-way损害Oslers结节实验室检查的作用实验室检查在诊断中具有重要意义必要时应反复送检以提高阳性率新技术、新设备的出现和应用重视创伤性检查的价值30%的发热待查病人以此明确病因既要重视又不盲从，应结合临床分析判断骨髓活检报告实体瘤（包括恶性淋巴瘤）骨髓侵犯右耳前淋巴结活检淋巴结肉芽肿性炎，见凝固性坏死。同一病人两个部位的病理结果提纲发热待查的定义及变迁发热待查对感染病专科医生的挑战发热待查的一般诊断思路发热待查常见病因分析发热待查处理中的注意点感染性疾病——结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。表现极其复杂多样，发热可能是唯一的临床表现正确评价结核菌素试验、T-SPOT等检查结核性脑脓肿粟粒性肺结核淋巴结结核皮肤结核感染性疾病——伤寒和副伤寒国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的常见原因。临床表现不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹已很少见诊断应依靠病原学检查，肥达反应仅作参考感染性疾病——感染性心内膜炎IE的临床特点有所变化——误诊率高无基础心脏疾病的患者日益多见典型的临床体征如欧氏结节、Janeway结节、Roth点、心脏杂音常不明显血培养阴性也愈来愈多反复细致的心脏超声检查、仔细寻找皮肤瘀点等体征有助于明确诊断感染性疾病——局灶感染腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓可无黄疸、右上腹痛等典型症状慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。感染性疾病败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。艾滋病艾滋病的机会性感染——非结核分支杆菌、真菌、特殊肿瘤本身所引起的长期发热——消瘦、淋巴结肿大感染性疾病——低毒力病原体感染肺部奴卡菌感染无绿藻感染隐球菌软组织脓肿肿瘤——淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占16％～30％周期热最具特征，Pel—Ebstein型热病程较长，可长达3～4年结外表现多样，缺乏特征性临床表现PET-CT、基因重排？病理是唯一确诊依据引起发热待查最常见的肿瘤性疾病淋巴瘤肿瘤实体肿瘤肾上腺、肾脏、肝癌、胰腺癌、结肠癌中枢、骨骼转移性肿瘤肿瘤的皮肤、肌肉等非特异性表现MDS、前白血病关于“恶性组织细胞增多症”、“组织细胞增多症X”结缔组织疾病——成人STILL病典型表现：发热（100%）、咽痛（84%）关节炎（80%）、皮疹（79%）排他性诊断败血症尤其是金葡菌败血症药物热淋巴瘤部分病人可出现肝功能衰竭Still病皮疹结缔组织疾病--系统性红斑狼疮90％以上的病例可出现发热部分病例缺乏典型皮疹、自身抗体可阴性脏器损害的表现常造成诊断困难——肾脏、肝脏、中枢、心脏、消化系统治疗前治疗后SLE皮疹结缔组织疾病——巨细胞动脉炎老年患者中常见的病因（平均70岁）常见表现无可解释的发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉＞50mm/h；新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明）确诊需依赖病理活检糖皮质激素治疗有效结缔组织疾病类风湿关节炎：约占FUO病因中6％系统性血管炎皮肌炎亚急性甲状腺炎混合性结缔组织病(MCTD)……..药物热热型多样可伴有周身不适、头痛、肌肉疼痛、关节痛、淋巴结肿痛和消化系症状缺乏明显的感染病灶、中毒现象并不显著多有皮疹也有不伴药疹的单纯性药热用药史复杂，很难确定具体药物皮疹严重者，停药后热度可持续较长时间。表2发热待查的最常见的原因类型典型颗粒细胞缺乏老年患者HIV住院病人儿童定义发热超过3周ANC500老年患者HIV阳性患者非感染性疾病入院的住院病人年龄小于18岁发热超过8天检查时间住院或门诊随访1周住院病人3天同典型住院3天或门诊4周3天未定最常见的原因感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织疾病、药物热真菌感染、肛周感染、细菌感染、药物热、基础疾病肿瘤性疾病、感染性疾病、结缔组织疾病、药物热感染性疾病(结核、非结核分枝杆菌、真菌)、淋巴瘤、药物热感染性疾病（细菌和真菌）、药物热感染性疾病、结缔组织疾病、肿瘤性疾病、药物热表3引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤、肾上腺肿瘤肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、骨髓增值性疾病感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、深静脉留置管感染巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）地区性肠炎、Whipple病、Fabry病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症提纲发热待查的定义及变迁发热待查对感染病专科医生的挑战发热待查的一般诊断思路发热待查常见病因分析发热待查处理中的注意点FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要糖皮质激素的运用发热病人中滥用激素的现象日益严重激素的滥用会改变原有的热型和临床表现——延误诊断长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症——延误必要的治疗一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素抗菌药物的使用滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断可高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。物理降温也可作为紧急降