发热病例

一发热病例引发的思考•瑞安市人民医院急诊科•郑旭东病史介绍患者女性，69岁，既往体健。主诉：因“发热1周余”于2014.8.11入院•1周余前无明显诱因出现发热，自测体温39.0℃，退热处理后仍反复有发热，体温波动于正常至39.4℃，曾在我院急诊门诊，予“头孢唑肟2.0ivgttq12h+左氧氟沙星针0.3ivgttbid”抗感染。病史介绍门诊化验记录：(08.07)血常规示白细胞3.9×10^9/L，中性粒细胞78%，红细胞3.67×10^1^2/L，血红蛋白114g/L，血小板73×10^9/L，心梗系列未见明显异常，肾功能未见异常，谷丙转氨酶65U/L，白蛋白35.5g/L，(08.11)CRP118.9mg/L，PCT0.5-2ng/ml。尿常规示尿蛋白1+，红细胞0-2个/HP，白细胞1-3个/HP。血气分析PH7.525，PO~255.3mmHg，PCO~234.2mmHg，BE4.8，HCO~3-27.6mmol/L，乳酸2.6mmol/L。病史介绍门诊治疗：先后予阿乐欣针4givgttbid、头孢唑肟针2.0ivgttq12h+左氧氟沙星针0.6ivgttqd抗感染、退热、补液等治疗•入院查体：神志清，体温38.5℃，脉搏117次/分，血液120/73mmHg，全身淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，未及湿性啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。此病人发热原因发热的病因分类感染性疾病血液病变态反应与结缔组织病恶性肿瘤发热病因构成40%30%20%10%感染性疾病结缔组织－血管性疾病肿瘤性疾病原因不明体格检查常是诊断的关键应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征表1发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎表3引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿瘤性淋巴瘤、肝和CNS转移瘤hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、结肠癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外结核（肾结核、结核性脑膜炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿（膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、亚急性心内膜炎、非结核分枝杆菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨细胞病毒、弓形虫、伤寒、肾及肾周脓肿、牙龈脓肿、HIV、隐球菌小脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结缔组织性Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、类风湿性关节炎（老年）、系统性红斑狼疮血管炎（如Takayasu动脉炎，高敏性血管炎），Felty综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren综合症、白塞病、家族性地中海热其他药物热、硬化病、酒精性肝病肉芽肿性肝病、肺栓塞（多发性、复发性）甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、addison病、亚急性甲状腺炎、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、下丘脑功能损害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症该患者入院后治疗：入院诊断为：感染性发热考虑感染性发热，部位暂不明确，予特治星针4.5ivgttq8h抗感染治疗，补液等治疗。阳性体征的发现上级医生查房：发现患者左乳下方可见椭圆形溃疡追问病史患者半月前有田间农作史，摘丝瓜，自述左乳下方曾有焦痂形成，已脱落→特征性体征→恙虫病！↓发病机制人体东方体血症重要脏器炎症溃疡焦痂淋巴结肿大肝脾肿大心肌炎、肾损害、脑膜脑炎、肺炎、出血全身毒血症状充血、皮疹局部恙虫病东方体恙螨入血全身小血管炎血管周围炎鼠类临床表现濳伏期：4~21天，一般10~14天病程第1周：发热（发病急、体温高）全身中毒症状体征：颜面潮红，结膜充血焦痂，淋巴结肿大皮疹，肝脾肿大临床表现A.焦痂对诊断最具特征性，可见70％-98％患者，多见于潮湿、气味浓、暴露部位B.局部淋巴结肿大，蚕豆至核桃大小，伴疼痛和压痛C.皮疹多见于病程4-6天，暗红色充血性斑丘疹D.肝脾肿大，质软，可有轻触痛典型焦痂图片病程第2周：多脏器损害表现神经系统：神情淡漠、烦躁、甚至昏迷。循环系统：心率快、心音弱、等心肌炎表现呼吸系统：咳嗽、气促、双肺啰音等肺炎表现消化系统：恶心、呕吐、肝损害、胃肠道出血重症患者可出现以上器官的功能衰竭病程第3周：症状消失，恢复健康临床表现实验室检查血象:WBC多正常尿常规：常见少量蛋白、白、红细胞其他：肝功异常、心肌酶谱异常等血清学检查：外斐反应：抗OXk阳性，滴度1:160以上有诊断意义间接免疫荧光实验检测IgG和IgM病原体分离：小白鼠腹腔内接种分子生物学：PCR检测基因片段诊断流行病学资料：流行季节、野外活动史临床表现：起病急，发热，焦痂或潰疡淋巴结肿大，皮疹肝脾肿大实验室检查：外斐实验阳性、免疫荧光试验阳性病原体分离、PCR核酸检测阳性该病人后续治疗予多西环素片0.1bid口服治疗，考虑起效慢，入院第二天改氯霉素针1.0ivgttq12h抗病原体，拟体温正常后三天减半，热退后继续7-10天疗程。体温曲线•特治星针→•多西环素0.1q12h→•氯霉素1.0q12h→体温曲线•氯霉素针1.0qd→患者08.26停用氯霉素针，08.28病情稳定，出院重视查体对一个疾病的诊断评估，国外有关资料表明：85%来自病史及查体，10%来自一般检查，5%来自特殊检查没有正确的诊断，就没有正确的治疗，而正确的诊断来源与准确的病史和正确的检查，对急诊病人的诊治与生命的抢救，尤显得更为重要。