发热的病理机制

发热的病理机制fever本章要求掌握：发热激活物，内生致热源的概念及发热的机制；发热各期热代谢的特点。熟悉：发热时，机体功能代谢的变化；发热防治的病理生理基础。第一节概述临床概念：体温升高（超过0.5℃）时，就称为发热。生理性发热分为体温升高.病理性1、生理性体温升高伴随着某些生理活动出现的体温上升。如月经前期、心理性应激、剧烈运动等。2、病理性体温升高（1）过热(hyperthermia)：体温调控障碍(产热过量或散热受阻),使体温超过调定点。如甲亢、中暑、广泛鱼鳞癣等,是被动性体温升高。（2）发热(fever)：致热原作用，使体温调定点上移引起的体温在高水平上的调节。是调节性体温升高。月经前期生理性体温升高剧烈运动体温升高应激发热（调节性体温升病理性体温升高高，与SP相适应）过热（被动性体温升高，超过SP水平）第二节病因和发病机制发热激活物EP细胞EPs体温调定点上移产热↑散热↓体温升高一、发热激活物是激活产生内生致热原细胞产生和释放内生致热原，进而引起体温升高的物质,包括外致热原（exogenouspyrogen）和某些体内产物。外致热原(exogenouspyrogen)来自体外的发热激活物细菌：革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌病毒真菌螺旋体疟原虫葡萄球菌链球菌白喉杆菌致热成分：全菌体，外毒素可溶性外菌素致热外毒素白喉毒素（1）革兰阳性菌细菌（2）革兰阴性菌大肠杆菌淋球菌致热成分：脂多糖(LPS)或称内毒素(endotoxin,ET)O-特异侧链核心多糖脂质A(LipidA):致热性和毒性的主要成分细菌内毒素、外毒素的比较种类外毒素内毒素来源革兰阳性菌及部分革兰阴性菌革兰阴性菌存在部位活菌分泌或细菌溶解后散出细胞壁成分、细菌裂解后释出化学成分蛋白质脂多糖稳定性差、60～80℃30分钟破坏好、160℃2～4小时破坏毒性作用强、对机体组织器官有选择性，引起特殊临床表现较弱、各种内毒素作用大致相同，引起休克，发热，DIC等抗原性强，能刺激机体形成抗毒素，弱，能刺激机体形成抗体，但无中和作用，病毒致热成分：全病毒体及所含的血细胞凝集素流感病毒SARS麻疹病毒感染真菌致热成分：全菌体及所含的荚膜多糖和蛋白质口腔白色念珠菌感染白色念珠菌螺旋体致热成分：代谢裂解成分和外毒素钩端螺旋体梅毒螺旋体疟原虫致热成分：裂殖子和疟色素间日疟原虫疟原虫的裂殖子体内产物1、抗原抗体复合物2、类固醇二.内生致热原（EP）产EP的细胞在EP诱导物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。发热激活物IL-1TNFINFIL-6EPs单核巨噬细胞其它细胞肿瘤细胞脂肪细胞？？？脂肪细胞能分泌包括IL-1,TNF-α在内的众多cytokine肥胖患者体温较正常人高三、发热时的体温调节机制正调节中枢负调节中枢视前区-下丘脑前部(POAH)冷敏神经元兴奋产热热敏神经元兴奋散热中杏仁核，腹中膈，弓状核体温调节中枢致热信号传入中枢的途径通过下丘脑终板血管器(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)通过刺激迷走神经(viastimulationofvagusnerve)经血脑屏障直接进入(directentrythroughblood-brainbarrier)三、发热时的体温调节机制发热中枢调节介质无论EP能否通过血脑屏障到达下丘脑，它们引起发热都有一个潜伏期，提示EP需要通过一定中介才能引起发热。EP调定点上移三、发热时的体温调节机制前列腺素E(PGE)PGE注入动物脑室引起发热，潜伏期比EP短EP诱导发热期间，动物CSF中PGE水平升高PGE合成抑制剂解热的同时也降低了CSF中PGE水平Na＋/Ca2＋比值脑室内灌注Na＋升高体温，Ca2＋降低体温EP先引起体温中枢内Na＋/Ca2＋比值升高，促使体温调定点上移环磷酸腺苷(cAMP)促肾上腺皮质激素释放素（CRH）一氧化氮（NO）三、发热时的体温调节机制热限的存在Fever时体温很少会超过41ºC，为什么？机体存在一个负反馈调节机制（NegativeFeed-BackMechanism),阻止体温无限上升。发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称为内生致冷原。（endogenouscryogen)三、发热时的体温调节机制内生致冷原精氨酸加压素(AVP)：视上核与室旁核合成，投射至下丘脑腹隔区的神经末梢释放。α-黑素细胞刺激素(α-MSH)：室旁核分泌CRH→a-MSH发热激活物单核细胞EP下丘脑体温调节中枢调定点上移Na+/Ca2+↑cAMP↑PGE2↑皮肤血管收缩骨骼肌紧张、寒战散热↓产热↑体温上升AVPα-MSH三、发热时的体温调节机制发热的时相三、发热时的体温调节机制体温上升期症状：发冷恶寒、鸡皮、寒战和皮肤苍白关系：体温调定点上移，中心温度调定点特点：产热散热，体温上升体温上升期高峰期症状：皮肤发红、干燥，自觉酷热关系：中心体温与上升的调定点水平相适应特点：产热与散热在较高水平保持相对平衡高峰期退热期症状：皮肤血管舒张、出汗关系：体温调定点回降，中心温度调定点特点：散热产热，体温下降退热期第三节代谢与功能的改变一、物质代谢的变化：发热时，产热↑；体温升高使基础代谢率↑（体温每升高1℃，基础代谢率提高13%），机体分解代谢明显↑，物质消耗↑。一、物质代谢的改变糖代谢：糖分解代谢↑，糖原贮备↓，乳酸↑。脂肪代谢：脂肪分解↑，脂肪贮备↓，酮血症消瘦。蛋白质代谢：蛋白质分解↑，负氮平衡。维生素代谢:消耗增多；特别是维生素B和C。水、电解质代谢:体温上升期:尿量明显减少。高热持续期:皮肤、呼吸道水分蒸发↑。体温下降期:尿量恢复、大量出汗。（一）糖代谢：1、能量消耗↑↑→肝糖原、肌糖原分解↑糖原储备↓。2、氧债(oxygendebt)：寒战时肌肉活动量加大，对氧的需求大幅度增加，而摄氧相对不足→氧债。此时肌肉活动所需的能量大部分依赖糖酵解供给，乳酸生成↑↑。（二）脂肪代谢：1、能量消耗↑↑2、糖原储备↓3、营养摄入↓→脂肪分解↑→脂肪氧4、交感-肾上腺髓化不全→酮血症、质系统兴奋性↑酮尿症。（三）蛋白质代谢：高体温↑发热→→蛋白质分解↑→尿氮↑EP（2-3倍）负氮平衡。（四）水、盐及维生素代谢：高热期：排尿↓→Na+、Cl-在体内潴留。退热期：尿量↑大量出汗→Na+、Cl-排出↑→低钠血症。发热易导致脱水：高热期因皮肤、呼吸道蒸发↑,饮水不足脱水退热期若大量出汗二、生理功能改变（一）中枢神经系统功能改变主要表现：1、头痛、头晕，机制不明。有时有谵语、幻觉。2、小儿高热可引起抽搐（热惊厥），可能是CNS发育不全。3、发热常伴睡眠↑（IL-1有诱导睡眠作用）（二）循环系统功能改变窦房结兴奋性↑血温升高→心率↑交感系统兴奋性↑→CO↑心肌收缩力↑(一般体温每升高l℃，心率每分钟增加18次)(但心率超过150次/分时，心输出量反而下降)。体温上升期：外周血管收缩→Bp轻度↑。心率↑、心肌收缩力↑→心脏负担↑,甚至诱发心力衰竭。退热期：外周血管扩张，大量出汗使循环血量↓→BP↓，严重时可发生低血容量性休克。长期慢性发热→营养不良。致热原毒性作用→心肌损伤。（三）呼吸功能改变：血温↑→提高呼吸中枢对CO2的敏感性发热呼吸代谢↑→酸性产物、CO2生成↑加深加快，散热↑，CO2呼出↑。（四）消化功能改变1、交感神经兴奋性↑及脱水、致热原的毒性作用→消化液分泌↓、消化道蠕动↓→消化不良、食欲减退、腹胀和便秘。2、发热→酶活性↓三、防御功能改变发热对机体防御功能的影响，既有有利的一面也有不利的一面。（一）抗感染能力的改变一些研究表明：高温、EP可增强机体抗感染能力。发热是否使免疫细胞功能加强，尚有争议。（二）对肿瘤细胞的影响：发热时产生的大量EP（IL-1、TNF、IFN）可在一定程度上抑制或杀灭肿瘤细胞。肿瘤细胞对热难以耐受，发热疗法已被用于肿瘤的治疗。（三）急性期反应(acutephaseresponse)机体在细菌感染和组织损伤时出现的一系列急性时相反应。主要包括急性期蛋白合成增多、血浆微量元素浓度改变及白细胞计数的改变。急性期反应是机体产生的一系列防御反应中的一种。中等程度的发热有利于提高宿主的防御功能，但高热可能产生不利的影响。第四节防治的病理生理基础一、治疗原发病二、发热的一般处理（一）对尚未查明病因的非高热患者，不要冒然退热，以免延误诊断。（二）注意补充营养和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。三、必须及时解热的病例（一）高热（40℃）病例都应尽早解热，尤其是小儿，容易诱发热惊厥。（二）心脏病患者，高热易增加心脏负担、诱发心衰，应及早解热。（三）妊娠期妇女也应及时解热1、发热和过热有致畸胎的危险。2、妊娠中、晚期，循环血量增多，发热加重心脏负担，可诱发心衰。（四）解热措施：1、药物解热：（1）化学药物：水杨酸盐类。（2）类固醇解热药：糖皮质激素。（3）清热解毒中药。2、物理降温：冷敷：酒精擦浴、冰帽或冰袋。