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踝关节损伤上海市岳阳中西医结合医院基地医师陈抒昊目录踝关节的生理结构及运动1踝关节损伤的分类2踝关节损伤的中西医治疗3踝关节的生理结构踝关节的生理结构(1)骨性结构(2)韧带结构(1)骨性结构•踝关节：踝穴+距骨•踝穴（mortise）：由内、外、后踝构成。外踝较内踝低（1cm）后（1cm）。•踝穴顶（plafond）：胫骨远端关节面•距骨：头、颈、体（体-前宽后窄）(2)韧带结构•内侧韧带——三角韧带•外侧韧带前—距腓前韧带（最薄弱）中—跟腓韧带（中等）后—距腓后韧带（最强韧）(2)韧带结构踝关节——屈戌关节运动:背屈（伸）；跖屈（屈）由于下胫腓连接的微动使距骨滑车和踝穴在踝屈伸运动中始终保持适合接触．距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的前部进入关节窝内，关节较稳定．但在跖屈时，由于较窄的后部进入关节窝内，于是足能作轻微的侧方运动．此时关节不够稳固，故踝关节扭伤多发生在跖屈的情况下．踝关节的运动踝关节的运动足旋前当踝关节背伸时，距下关节外翻、前足外旋，足外侧缘抬高内侧缘降低，足尖朝外称为旋前。发生部位主要在跗跖关节；助记：踩足球位。约20%踝部骨折是足处于旋前位置，此时内侧极度紧张。踝关节的运动足旋后：当踝关节跖屈时，距下关节内翻、前足内旋，足内侧缘抬高外侧缘降低，足尖朝内称为足的旋后；发生部位主要在跗跖关节；助记：踢足球位，约80%的踝关节骨折是足在旋后位受伤。踝关节的运动踝内翻：前足旋后的同时足外侧连同足跟向内位移；踝外翻：前足旋前的同时足内侧连同足跟向外位移；发生部位主要在距下关节。距骨内收：是距骨在冠状面水平内移距骨外展：是距骨在冠状面水平外移距骨内翻：是距骨在矢状轴上远端向内旋转距骨外翻：是距骨在矢状轴上远端向外旋转踝关节损伤的分类1.Lauge-Hansen分类2.Danis-Weber分类3.Ashhurst和Bromer分类踝关节损伤的分类踝关节损伤的分类1.Lauge-Hansen分类Lauge-Hansen分型最早报道于1950年，现在依然指导我们的临床实践，是最常用的踝关节损伤分度之一。Lauge-Hansen通过尸体解剖和临床实践研究，将踝关节骨折分为5类，这种分类可反映出受伤时足的姿势，外力的方向，韧带损伤与骨折间的关联，并同时能阐明骨折的严重程度，可以指导临床的手法整复。踝关节损伤的分类1.Lauge-Hansen分类旋前外展型PApronation-abduction；旋前外旋型PERpronation-externalrotation(eversion)；旋后内收型SAsupination-adduction；旋后外旋型SERsupinationexternalrotation(inversion)；垂直压缩型踝关节损伤的分类踝关节损伤的分类旋前-外展型PA受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。Ⅰ°：内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙以下）Ⅱ°：联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折Ⅲ°：踝关节水平以上腓骨短，水平，斜行骨折（骨折线位于下胫腓联合水平，即踝关节水平间隙上0.5-1cm，外踝成横形骨折（或外侧皮质可见蝶形骨片），距骨外移。）踝关节损伤的分类约85%的踝部损伤可归为此类。受伤时足处于旋前位，距骨受到外旋应力，以外侧为轴向前外方旋转，踝关节内侧结构受到牵拉破坏。Ⅰ°：内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙）Ⅱ°：前胫腓韧带断裂或撕脱骨折Ⅲ°：踝关节水平以上腓骨短斜行骨折（距骨直接撞击腓骨远端而非韧带牵拉，应力集中点靠上，骨折线高，在胫腓联合以上，为外踝上方6-10cm，必有下胫腓分离）Ⅳ°：后胫腓韧带断裂或后踝骨折（胫骨后外侧撕脱骨折）旋前-外旋型PER踝关节损伤的分类受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到内收应力，踝关节外侧结构受到牵拉，内踝受到距骨的挤压应力所致。Ⅰ°：外踝骨折牵拉撕托骨折（骨折线位于下胫腓联合水平以下）Ⅱ°：内踝骨折（内踝受距骨的撞击）旋后-内收型SA踝关节损伤的分类旋后-外旋型SER受伤时足处于旋后位，距骨在踝穴内受到外旋应力或足部固定而小腿内旋距骨受到相对外旋的应力，距骨在踝穴内以内侧为轴向外后方旋转，迫使外踝向后移位。Ⅰ°：前胫腓韧带断裂Ⅱ°：腓骨远端螺旋斜行骨折（因为不是距骨直接撞击外踝，而是以距腓、跟腓韧带牵拉为主，骨折块小，骨折应该在下胫腓联合水平的由前下至后上的短斜形骨折）Ⅲ°：后胫腓韧带断裂或后踝骨折Ⅳ°：内踝骨折或三角韧带断裂（因为旋后位以距骨的直接撞击为主，故骨折应是在胫距关节水平的有后下向前上的长斜形骨折）踝关节损伤的分类由高处落下所引起的踝部压缩性骨折，一般分为：单纯垂直压缩型与复合外力压缩型两类。①单纯垂直压缩型：又可分为：A.背伸型：引起胫骨前下缘骨折。B.跖屈型：常引起胫骨后下缘骨折，以及胫骨远端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折。②复合垂直压缩型：多因旋转，内收，外展等暴力相结合而引起压缩骨折的同时，内外踝等处亦伴有不同类型之骨折。垂直压缩型踝关节损伤的分类2.Danis-Weber分类根据腓骨骨折的水平位置和胫距关节面的相应关系，将踝关节骨折分为A，B，C3型，腓骨骨折位置越高，胫腓韧带损伤越重。踝穴不稳的危险性越大。踝关节损伤的分类2.Danis-Weber分类A型：腓骨骨折线在踝关节平面以下，多为横行撕脱性骨折，亦有仅撕脱外侧副韧带者，内踝无骨折，胫骨后缘及下胫腓韧带联合多半完整无损。B型：正位于下胫腓韧带联合水平的腓骨骨折，可伴有内踝撕脱骨折或三角韧带损伤;胫骨后缘可以完整或显示由后胫腓韧带撕脱的三角骨块。C型：腓骨骨折在下胫腓韧带联合与腓骨头间的任何部位，内踝有撕脱骨折或三角韧带损伤;胫骨下端后外侧有骨折块;下胫腓韧带联合多为撕裂，此型是外旋应力和某种冲击暴力的合并作用，Weber认为踝关节有一处以上的骨折或韧带损伤即是手术适应证。踝关节损伤的分类踝关节损伤的分类踝关节损伤的分类3.Ashhurst和Bromer分类按骨折发生的原因分为：内翻，外翻，外旋及垂直压缩等4型。踝关节损伤的分类3.Ashhurst和Bromer分类(1)内翻骨折：Ⅰ度：外踝骨折或外侧韧带损伤。Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝骨折，内侧半脱位(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。踝关节损伤的分类3.Ashhurst和Bromer分类(2)外翻骨折：Ⅰ度：内踝骨折或内侧韧带损伤。Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加外踝骨折，或下胫腓韧带断裂，下胫腓分离或腓骨下端骨折，内侧半脱位(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝也骨折(3踝)。踝关节损伤的分类3.Ashhurst和Bromer分类(3)外旋骨折：Ⅰ度：外踝斜形或螺旋形骨折。Ⅱ度：在Ⅰ度基础上加内踝撕脱骨折(双踝)。Ⅲ度：在Ⅱ度基础上再加上后踝骨折(3踝)。踝关节损伤的分类3.Ashhurst和Bromer分类(4)垂直压缩型骨折：足跟着地，足背屈致胫骨前缘骨折，距骨前脱位，或胫骨及两踝粉碎骨折。踝关节损伤的分类如何判断骨折是否稳定？踝部骨骼及韧带形成一个环形结构，踝部环状结构一处断裂（一处骨折、或者一处韧带断裂）就是稳定的，两处断裂（两处骨折、或者一处骨折加一处韧带断裂）就是不稳定的，可以发生脱位。但是骨折容易从X线上发现，韧带断裂需要仔细判断。踝关节损伤的中西医治疗踝关节损伤的中西医治疗踝关节骨折是否切开复位内固定，取决于怎样才能最好的重建正常的解剖关系，并维持其稳定。踝关节骨折是关节内骨折，必须解剖复位距骨外移1mm，胫距关节负重面减少42%，骨性关节炎发生率提高45%踝关节损伤的中西医治疗下胫腓联合远端骨折，单纯腓骨远端骨折，由于内侧结构未累及、踝关节稳定，可以用手法整复。经下胫腓联合骨折，单纯无移位的外踝骨折未累及内侧结构，如踝穴平整，也可用手法整复。1.手法整复踝关节损伤的中西医治疗1.手法整复整复方法：患者平卧屈膝，助手抱住其大腿，术者握其足跟和足背做顺势拔伸，外翻损伤使踝部内翻，内翻损伤使踝部外翻。如有胫腓联合分离，可在内外两踝部加以挤压；如后踝骨折合并距骨后脱位，可用一手握胫骨下段向后推，另一手握前足向前提，并徐徐将踝关节背伸。利用紧张的关节囊将后踝拉下，或利用长袜套套住整个下肢，下端超过足尖20cm，用绳结扎，作悬吊滑动牵引，使后踝逐渐复位。总之，要根据受伤机制和损伤类型并分析X线照片，以酌定其整复手法。踝关节损伤的中西医治疗1.手法整复固定方法：先在内外踝的上方各放一个塔形垫，下方各放一个梯形垫，用5块夹板进行固定。其中内、外、后板上自小腿上1/3，下平足跟，前内侧及前外侧夹板较窄，其长度上起胫骨结节，下至踝关节上。夹板必须塑形，使内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位。最后可加用踝关节活动夹板（铝制或木制），将踝关节固定于90°位置4-6周。踝关节损伤的中西医治疗2.手术治疗踝关节损伤的中西医治疗2.手术治疗踝关节损伤的中西医治疗3.中医药治疗病因病机：踝关节扭伤由间接暴力所致。踝关节内翻位受伤，导致外侧副韧带损伤。踝关节外翻位受伤引起内侧副韧带损伤。当足部内翻跖屈位受伤，可造成跖腓前韧带的损伤。辨证论治：早期局部肿胀疼痛明显，应抬高患肢，适当休息、固定，限制患肢活动，结合药物治疗，解除固定后不负重情况下活动踝关节，逐渐恢复正常活动。踝关节损伤的中西医治疗3.中医药治疗内治法：一般根据损伤的发展过程，分为初、中、后三期。初期，一般在伤后1-2周内，由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，如六仁三生汤、跌打丸或三七片；中期在损伤后3-6周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛渐而未止，仍应活血化瘀，和营生新、接骨续筋为主，可服舒筋汤，舒筋活血汤等；后期为损伤7周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血、肝肾、脾胃为主，常服小活络丹、补肾壮筋汤等。踝关节损伤的中西医治疗3.中医药治疗外治法：1)敷贴药2)搽擦药3)熏洗湿敷方4)热熨法踝关节损伤的中西医治疗敷贴药1.药膏（软膏或敷药）(1).消瘀退肿止痛类：如消肿止痛膏药、定痛膏、消肿散、接骨续筋膏药等。用于骨伤、伤筋初期肿胀疼痛剧烈者。(2).舒筋活血类：三色敷药、舒筋活络药膏、活血散等。用于扭挫伤筋，肿痛逐步减退之中期患者。(3).生肌拔毒长肉类：橡皮膏、生肌玉红膏、红油膏等。用于局部红肿已消，但创口尚未愈合者。药膏一般2-4天换一次，生肌拔毒类药物应根据创面情况而勤换药，以免脓水浸淫皮肤。踝关节损伤的中西医治疗敷贴药2.膏药（薄帖）(1).治损伤类：适用于损伤者，如坚骨壮筋膏药。(2).治寒湿类：适用于风湿者，如狗皮膏药等。(3).提腐拔毒生肌类：适用于创伤而有创面溃疡者，如太乙膏等。踝关节损伤的中西医治疗敷贴药3.药散（药粉）如黑虎丹、生肌八宝丹等。踝关节损伤的中西医治疗搽擦药(1).酒剂（外用药酒或外用伤水药）：如活血酒、伤筋药水等。(2).油膏与油剂：如活络油膏、伤油膏等。踝关节损伤的中西医治疗熏洗湿敷方1.热敷熏洗(1).新伤瘀血积聚者：用散瘀和伤汤、舒筋活血洗方等。(2).陈旧风湿冷痛、瘀血已初步消散者：用八仙逍遥汤等。2.湿敷洗涤如金银花煎水、野菊花煎水等。踝关节损伤的中西医治疗热熨法本法选用温经驱寒、行气活血止痛的药物，加热后用布包裹，热熨患处，借助起热力作业于局部。(1).坎离砂（风寒砂）(2).熨药(3).其他，如粗盐、黄沙等踝关节损伤的中西医治疗4.休息与固定治疗：踝关节损伤宜休息。固定踝关节于受损韧带松弛的位置。可用胶布、夹板石膏固定踝关节于90°位，内踝损伤外翻固定，外踝损伤内翻固定，约需2-3周。若为韧带断裂则用石膏固定最少6周。踝关节损伤的中西医治疗5.功能锻炼：早期在外固定保护下，应尽早练习跖趾关节屈伸活动；去除外固定后，行踝关节背伸、跖屈及内翻、外翻功能活动，逐渐负重行走。踝关节损伤的中西医治疗6.预防与调护：多数经10-14天治疗可恢复正常。治疗不当可后遗关节不稳，容易反复扭转，日久可继发关节粘连或创伤性关