异位妊娠的诊断和治疗-卫爱民

异位妊娠的诊断和治疗南京市妇幼保健院妇科卫爱民2病例1患者，女，26岁。“因腹痛伴呕吐七小时”于7月21日3：00由内科急诊收入消化科。7月20日晚19:00（七小时前）起出现持续性下腹胀痛，伴呕吐5~6次，上厕所时晕倒2次，患者精神睡眠食欲欠佳，近3~4小时无小便。LMP:6月23日.查体：血压88/65mmHg，痛苦貌，面色苍白，心肺无明显异常，中上腹、脐部及中下腹压痛，腹肌稍紧张，无反跳痛。辅助检查：wbc：28.9×109，N：82.14%，Hb：72g/L,Hct:0.23。问题：初步诊断是什么？贫血的原因是什么？尚需要做哪些检查？3病例1予输液扩容后血压90/60mmHg，继续予补液抗炎对症治疗。7:25分突然呕吐大量胃内容物，继而呼吸困难，全身抽搐发绀，很快呼吸心跳停止，经抢救，麻醉师气管内插管心跳恢复，自主呼吸未恢复。8:45转入ICU，9:48行腹腔穿刺，抽出暗红色不凝血，追行HCG检查阳性，急请妇科会诊行床边B超，确诊为异位妊娠破裂。10:10在全麻下行剖腹探查术，见右侧输卵管妊娠破裂，腹腔积血约3000ml，入院后一直无尿。11:50术后送ICU，患者持续深昏迷，自主呼吸一直未恢复。20:50宣告临床死亡。4思考本病例有哪些教训值得吸取？5病例2第一次门诊：不规则阴道流血20天就诊于我院妇科门诊。无明显停经史，无腹痛，无头昏。查：生命征平稳，腹软，无压痛，妇科检查：阴道内少量暗红色血，宫颈无赘生物，无举痛，双附件无压痛。血常规：Hb：103g/L，wbc：6.4×109，N：75.3%。妇科彩超：子宫内膜10mm，附件区未见异常。予妇科止血中成药治疗。6病例2第二次门诊：用中成药治疗1周后仍然有出血。门诊医生给予妈富隆止血治疗。第三次门诊：7天后患者仍然未止血。第3位医生予诊断性刮宫术。第四次就诊（妇科急诊）：诊断性刮宫术后7天就诊。诉诊刮术后3天开始下腹隐痛，无发热。病理报告示：增生期宫内膜。再次妇检：子宫、附件区压痛，复查血常规，wbc：10.6×109，N：76.7%，诊断为盆腔炎功血，予静脉抗生素治疗3天。3天后无明显好转，予转至另一家医院，查尿妊娠试验（+），真相大白。7异位妊娠（ectopicpregnancy）正常妊娠的部位：子宫体腔异位妊娠定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠又称宫外孕。8受精和着床9分类按发生部位分：1、输卵管妊娠：壶腹部妊娠、峡部妊娠、间质部妊娠、伞部妊娠2、宫体腔外子宫部位的妊娠：宫角妊娠、宫颈妊娠、残角妊娠、肌壁间妊娠等3、其他部位的妊娠：卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带肌瘤、腹腔外妊娠10异位妊娠分类11异位妊娠和宫外孕有没有区别?宫外孕：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠腹腔外妊娠宫体腔外子宫部位的妊娠：宫角妊娠、宫颈妊娠、残角妊娠、肌壁间妊娠等12宫角妊娠13残角妊娠残角子宫一般不与另一侧发育较好的子宫腔相通，但有纤维束与之相连。不与阴道相通。同侧有正常输卵管及卵巢。残角子宫壁发育不良，常于妊娠中期发生残角自然破裂，引起严重内出血，症状与输卵管间质部妊娠相似。偶有妊娠达足月者，但不可能经阴道分娩。14异位妊娠发生率确切的发生率难以估计。原因：①自然结局多数好：异位妊娠流产和宫内孕流产难以区别②不典型病例多：如胚胎移植后的宫内孕合并盆腔包块③所用的标准不同：异位妊娠/正常妊娠数异位妊娠/活产数异位妊娠/同期妇科住院人数15发生率美国1989年88400例，16/1000妊娠比1970年上升5倍发病年龄最高：35～44，,27.2/1000妊娠非裔其他民族白人1988年死亡44例，占孕产妇死亡的15%青少年死亡率高16发生率中国1973年为4.6/1000例,2003年为60.6/1000例，≥30岁组发生率最高初产妇经产妇宫腔手术史、剖宫产术史、前次异位妊娠史、盆腔感染史等是高危相关因素急诊占32.10%(87例),危重症占15.13%(41例)。17输卵管妊娠输卵管妊娠95%，其中壶腹部妊娠：70%，其次为峡部妊娠12%间质部妊娠2%伞端妊娠11%18病因——输卵管炎炎症、手术所致的输卵管损伤：常导致输卵管不完全梗阻输卵管炎分为粘膜炎和周围炎。Westrom报道有盆腔炎病史妇女宫外孕发生率高出正常妇女6倍；林海英报道宫外孕术中发现有慢性盆腔炎者占29.55%。粘膜炎：有轻有重，淋病；沙眼衣原体；解脲脲原体(UU)。是一类寄居于健康人泌尿生殖道粘膜表面的病原微生物,当人体免疫力下降或泌尿生殖道粘膜受损时,在一定条件下引起生殖道疾病。UU多为亚临床感染或隐匿感染,症状较轻,但对输卵管损害严重,如不能及时诊治,可导致输卵管内膜永久性损害,在形成盆腔粘连之前已成为输卵管妊娠的高危因素。约40～50%的输卵管妊娠是由输卵管粘膜或伞端损伤所致。周围炎：流产或分娩后手术：输卵管性不孕手术、输卵管结扎后部分再通或切除不完全。19病因——输卵管先天缺陷输卵管发育不良输卵管过长、输卵管憩室20病因——内异症子宫内膜异位症：粘连，输卵管周围炎21病因——IUD宫内节育器(IUD)：葛晓春报道带器异位妊娠占异位妊娠的20.51%，IUD导致的非细菌性输卵管炎或盆腔感染是带器异位妊娠的主要原因。但宫内节育器是否引起输卵管妊娠一直存在争议,目前大多数学者认为，使用宫内节育器不增加输卵管妊娠的发生率（和未用IUD比）,但如带器妊娠则患输卵管妊娠的可能性增加（和宫内孕比）。22病因——避孕药紧急避孕药：上海国际和平妇幼保健院黄荷凤教授的研究发现，服用左炔诺孕酮并不增加异位妊娠风险，然而一旦避孕失败，在同一周期内异位妊娠的风险大于宫内妊娠。特别是使用纯孕激素避孕药，由于输卵管蠕动发生障碍，使输卵管妊娠的比例明显增加。事后避孕失败而妊娠时1/10为异位妊娠。23病因——辅助生殖技术后的异位妊娠是新时代下的常见问题。特点：发病率相对偏高。约1～5%，美国统计为2.8%。症状出现早，临床可见停经35天～38天即破裂的。一些在自然妊娠中较少见或不可能发生的异位妊娠,如多胚胎不同部位妊娠(heterotopicpregnancy,HP，又称宫内孕合并异位妊娠)、异位多胎妊娠、双侧输卵管切除术后的输卵管间质部妊娠、宫角妊娠、卵巢妊娠等发生率增加。24辅助生育技术后异位妊娠易患因素：①输卵管本身有病变。输卵管上皮受损，管腔狭窄，纤毛脱落。②有异位妊娠的高发因素。如盆腔炎、盆腔手术史、前次异位妊娠史、盆腔内异症等；③移植胚胎技术因素。如宫腔内置管过程可能将胚胎放置在子宫输卵管开口处或直接输入输卵管内；受术者头低位，重力作用；用于胚胎移植的介质有助于胚胎移至输卵管；女性生殖系统固有的逆行转运方式将胚胎带入宫腔外；胚胎移植后的子宫收缩引发；④置入胚胎的数量：移植胚胎过多；⑤冷冻胚胎移植后发生异位妊娠增多；⑥使用移植液过多；⑦激素环境的影响，女性甾体激素和前列腺素能影响输卵管的运动，“拾卵”前高雄激素水平可改变输卵管肌肉收缩功能。25异位妊娠的临床表现三联症：停经、腹痛、阴道流血症状可能会不典型，全有的占50%第一次能诊断出的只有不到50%。需要与早期宫内孕、可疑的异位妊娠、异常的宫内孕鉴别26临床表现晕厥或休克的临床表现：与盆腔内出血有关继发性贫血盆腔包块：异位妊娠物、妊娠物周围出血或破裂、机化粘连包裹，B超表现为一侧附件区混合性包块，而非液性包块。27临床结局（病理转归）输卵管的解剖特点：管腔狭小、管壁薄、肌层薄。28临床结局（病理转归）1、输卵管妊娠流产：壶腹部多见。约8～12周，有不全流产和完全流产之分。伴有盆腔或多或少的积液。是个动态的过程，症状可轻可重，从轻微下腹痛～休克。29临床结局（病理转归）2、输卵管妊娠破裂：症状重，出血多，休克发生率高。反复少量出血可形成血肿，表现为盆腔大包块。峡部多见，破裂早，约6周左右；壶腹部约8周；间质部多为破裂，发生晚，12～16周，但症状极重，病情发展快。30临床结局（病理转归）3、继发性腹腔妊娠4、陈旧性异位妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，包裹机化粘连，形成陈旧性异位妊娠。31鉴别诊断宫内孕流产急性盆腔炎黄体破裂巧克力囊肿破裂卵巢囊肿蒂扭转月经紊乱（功血）急性阑尾炎急性胃肠炎肠梗阻内脏破裂……32如何鉴别详细的病史：有无停经史、腹痛的性质、阴道流血情况、有无组织排出？发热？有无晕厥、休克？血常规有无Hb下降，wbc及N变化？β-HCG是否阳性？妇科彩超情况？阴道后穹窿穿刺的结果如何？3334辅助诊断措施——β-HCG（人绒毛膜促性腺激素）受精卵着床后由绒毛滋养层的合体细胞分泌。受精第7～8天受精卵着床之后即能在孕妇血清和尿液中测出。正常子宫内妊娠时HCG的倍增规律：约1.7～2天即能增加一倍，孕8～10周达最高水平，以后逐下降，妊娠中、晚期HCG水平仅为高峰的1/10。35β-HCG异位妊娠时HCG水平明显偏低，协助诊断早期异位妊娠。受精卵着床在子宫外，不能形成好的蜕膜反应，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成HCG量显著减少。HCG因有LH干扰，特异性不强，采用测β-HCG特异性强。若血中β-HCG10U/L可排除异位妊娠。β-HCG100U／L很少发生输卵管妊娠破裂，此时受精卵可能在输卵管内已流产，应在24小时后重复检测血中β-HCG，若β-HCG维持原水平或升高，应再选做B超或行腹腔镜检查，以便确诊。36HCGβ-HCG需动态观察,单次检查作用有限。血β-HCG的动态变化，对诊断和鉴别宫内或宫外孕实用价值较大，正常妊娠时HCG每48小时上升66％以上，而异位妊娠HCG分泌较少，48小时上升不及50％。但宫内孕有15%的患者48小时上升66％（交叉）异位妊娠同样有15%的患者48小时上升66％（交叉）37HCG异位妊娠者与流产者血HCG下降规律：血HCG下降快，半衰期1.4天者92％是宫内孕流产；血β-HCG下降慢，半衰期≥7天者86％为异位妊娠，如半衰期为1.4～7天者，约1/3是异位妊娠。对误认为早孕而作人工流产术者，吸刮物中未见绒毛，除要送病检外，应复查β-HCG，异位妊娠患者表现为HCG上升或下降不满意。2天下降达不到一半。38HCGβ-HCG值的单位不一，但相互可换算。第一国际的标准为1ng=10mlU，当≥10mlU／ml时即提示有滋养细胞组织存在。第二国际的标准为1ng=5.8mlU，用这种试剂作试验时，≥5mIU／mL为阳性，是目前常用方法。39幻影β-hCG(也称鬼影β-hCG)有时，并不存在妊娠滋养细胞疾病或并无真正的血β-hCG激素产生，但是血清中可以检测到持续存在轻微升高的血β-hCG，（Cole,1998;Rotmensch,2000）。这种“幻影β-hCG”是因为血清中存在的异嗜性抗体与β-hCG免疫检测反应相互作用的结果，从而造成假阳性。鉴别方法：①幻影β-hCG患者尿妊娠试验一般为阴性。②采用一定的比例进行系列稀释后检测，如果患者确实为血β-hCG激素升高，则结果呈比例下降；如为幻影β-hCG则各稀释管检测结果一致。③可以采用特殊的实验室步骤以阻断异嗜性抗体。④可以改变β-hCG检测方法以准确识别是否确实存在β-hCG激素（Cole,1998;Olsen,2001;Rotmensch,2000）。40HCG的超声识别阈值识别阈值（宫内）：腹部B超6500mIU/mL阴道超声2000mIU/mL41孕酮异位妊娠的血孕酮水平偏低，也作为诊断早期异位妊娠的指标。血孕酮25ng／mL,基本可以排除异位妊娠。血孕酮10ng／mL，约80%的胚胎发育不良。血孕酮5ng／mL作为胚泡活性不好的标志。无论宫内还是宫外，胚胎几乎100%为死胎。故对宫内孕要求保胎的可疑异位妊娠的患者，可以作为诊断性刮宫术前的指标，具有很强的说服力。4