医疗保障按绩效付费方式的文献综述-贾洪波

ChineseHealthEconomicsVol.34No.3(SumNo.385)Mar.2015《中国卫生经济》第34卷第3期（总第385期）2015年3月□□医疗保障20世纪90年代英国工党在大选中获胜后率先对英国的医疗保障支付实施按绩效付费方式改革，首次同时对医疗服务的质量和数量予以重视，激励医疗服务提供方提供更优质的医疗服务。这一改革得到了美国、澳大利亚、法国等国家的效仿，这些国家在借鉴英国改革的基础上结合本国医疗保障体制也形成了具有自身特点的按绩效付费制度。一些发展中国家也在国际组织的帮助下开展了一些按绩效付费项目的实践。按绩效付费方式的影响在不断扩大。中外学术界已经对按绩效付费方式进行了大量的研究。这些研究为进一步全面认识和探讨按绩效付费方式提供了理论基础、方法借鉴和国际经验。1按绩效付费方式的影响因素1.1医疗服务提供者Davidson[1]用统计模型来评估医院规模是否会影响按绩效付费方式的运行效果，结果表明在按绩效付费方式下医疗质量和医院大小之间存在一定的逆相关关系。Wharam[2]认为医疗保障管理者和医生会影响到按绩效付费程序的公平性和有效性。按绩效付费的政策制定要考虑到利益相关者群体，特别要注意协调医生的态度。Saint-Lary[3]对法国全科医生进行了调查表明对工作自主权和职业自豪感的重视使法国全科医生对按绩效付费项目有抵触情绪。1.2付费方案设计Werner[4]认为不同的支付策略对按绩效付费方式的实施效果至关重要。不同的按绩效付费支付策略差异在激励和提高医疗服务提供者改进质量方面可能是必要的。Greene[5]研究了澳大利亚实施按绩效付费计划对全科医生（GP）的影响，研究表明绩效评价标准、速度及绩效评价程序的科学性均会影响到按绩效付费是否能够有效地改变医生的行为。2按绩效付费方式的比较2.1与其他付费方式比较于保荣等[6]认为按照绩效付费方式有利于激励医疗服务提供方提供更多的医疗卫生服务，并对按绩效付费方式在美国、澳大利亚和英国的实施效果进行了简单介绍。孙俊如[7]认为按绩效付费方式比其他支付方式更有利于提高医疗服务的质量和效率但是也面临管理难度较高的问题。刘芳，杨军[8]认为目前的支付方式都存在一些不足之处。他们提出了要积极探索按绩效付费的方式，认为医保支付必须结合医疗质量管理来综合考量。2.2国别比较McDonald[9]比较了英国和美国的按绩效付费方式的措施及成效，发现按绩效付费方式在英国取得了很大医疗保障按绩效付费方式的文献综述*贾洪波①，王清河②摘要20世纪90年代英国工党在大选中获胜后率先在英国探索实施医疗保障按绩效付费方式。此后，按绩效付费作为一种新兴的医疗保障费用支付方式得到了越来越多国家的关注、认同和效仿，其影响范围也在不断扩大。国内外学术界从影响因素、多维比较、实施效果三个方面对医疗保障按绩效付费方式进行了大量研究。这些研究为进一步全面认识和探讨按绩效付费方式提供了理论基础、方法借鉴和国际经验。关键词医疗保障；按绩效付费；文献综述中图分类号R1-9；F842.684文献标志码A文章编号1003-0743(2015)03-0026-03DOI10.7664/CHE20150307LiteratureReviewonthePay-for-performanceofMedicalSecurity:JIAHong-bo,WANGQing-he//ChineseHealthEconomics,2015,34(3):26-28AbstractThepay-for-performanceofmedicalsecuritywasexploredtoimplementfirstlyinUKaftertheLaborPartywontheelectioninBritainin1990s.Afterthat,thepay-for-performanceofmedicalsecuritygotmoreandmorefocus,identificationandimita⁃tionbymanycountriesanditsinfluencingrangekeptexpanding.Theacademicworldathomeandabroadmadealotofstudiesfromthethreeaspects,includinginfluencingfactors,multidimensionalcomparisonandpracticaleffects.Thosestudiescontributedtoprovid⁃ingthebasementoftheory,referencesofmethodsandinternationalexperiencesonpay-for-performancesoastocomprehensivelyrec⁃ognizeanddiscusspay-for-performance.Keywordsmedicalinsurance;payforperformance;literaturereviewFirst-author’saddressBeijingUniversityofAeronauticsandAstronautics,Beijing,100191,China*基金项目：2014年度国家社科基金一般项目（14BRK020）；2013年度中央高校基本科研业务费项目(YWF-13-D2-RW-07)；2013年度国家留学基金资助项目（留金发[2013]3050号）；2013年度中国药学会医药政策研究中心委托项目。①北京航空航天大学北京100191②北京市丰台区社会保险基金管理中心北京100070作者简介：贾洪波（1976-），男，博士学位，副研究员；研究方向：社会医疗保障；E-mail:[e-mail]。··26ChineseHealthEconomicsVol.34No.3(SumNo.385)Mar.2015医疗保障按绩效付费方式的文献综述——贾洪波等的成功却在美国却面临着重大的技术障碍，这使得按绩效付费项目实施效果并不显著。Honda[10]研究了实施按绩效付费方式的10个低收入、中等收入国家，指出按绩效付费提高了低收入国家的卫生保健服务的质量和效率。3按绩效付费方式的实施效果3.1有效论Curtin[11]从整体成本、实施和维护成本以及成本节约3个方面对实施按绩效付费方式后健康维护组织参与者治疗糖尿病的成本进行了比较，结果表明按绩效付费不仅具有较高的投资回报率，而且也有利于护理质量的提升。Lee[12]研究认为按绩效付费方式在很多程度上改善了冠状动脉心脏病、中风和高血压患者以及白人、黑人和南亚患者的治疗质量。Bhalla[13]对22个初级保健实践场所实施按绩效付费方式的效果研究表明，2007—2009年所有患者在糖尿病、冠状动脉疾病、心脏衰竭的筛查和预防以及所有的相关护理方面都有着显著的改善。3.2无效论Tanenbaum[14]认为按绩效付费并不像其支持者宣称的那样好，其之所以得到迅速扩张的原因是政治上的竞选策略而非其实际效果。Mullen[15]对HMO实行按绩效付费方式前后的质量进行了比较，研究结果表明按绩效付费并没有明显地提高医疗质量。Küük[16]研究表明麻醉人员认为按绩效付费方式并不是一个公平的方式。目前的按绩效付费系统的测量并不能反映真实的工作质量。3.3不定论Young[17]认为现有按绩效付费方式政策在短期内并没有对医疗质量提升有明显的促进作用，但是如果在设定财务激励和处理复杂患者的护理需求方面做得更好的话则在将来可以促进医疗服务质量的提升。Fagan[18]通过对按绩效付费方式在老年糖尿病患者长期护理方面作用的研究表明如果没有第三方管理机构的协调则很难判定按绩效付费在提高护理质量中的作用。Werner[19]对美国医疗机构的养老院实施按绩效付费方式后对护理质量影响的研究结果表明不同地区按绩效付费对质量的改进效果是不一致的。按绩效付费并不会对所有地区的护理质量造成持续性的改善。4结论性评论综上所述，国内外学术界已经从影响因素、多维比较以及实施效果三个方面对医疗保障按绩效付费方式进行了大量研究。这些研究为我们进一步全面认识和探讨按绩效付费方式提供了理论基础、方法借鉴和国际经验。这些研究给我们以下启示：第一，包括按绩效付费在内的医疗保障费用支付方式改革的目标应该是多重的，除了要保障参保人员的医药费用支出安全外，同时也要注重合理地控制医药费用的过快增长和兼顾医疗服务质量的提高。第二，按绩效付费方式能否取得预期效果不能一概而论。按绩效付费方式的实施必须要和具体的国情以及具体的医药卫生服务体制相结合才有可能取得成功，而不能盲目地照搬照抄别国现成的模式。第三，按绩效付费方式实施的关键是设计一套可以实现参与约束和激励相容约束的激励机制。这一机制要关注到医疗机构和医务人员、医疗服务购买者和患者这些直接利益相关者的利益。而且，衡量医疗质量的标准必须经专家验证，按绩效付费计划必须要接受严格的审计和审查。第四，某些慢性病防治可以积极探索实施按绩效付费方式。既有文献研究对按绩效付费方式在防治一些诸如糖尿病、冠状动脉疾病、心脏病、中风、高血压、癌症等慢性病方面的积极效果基本达成了共识，中国今后可以在这方面进行一些探索。参考文献[1]DavidsonG,MoscoviceI,RemusD.Hospitalsize,uncertain⁃ty,andpay-for-performance[J].HealthCareFinancingRe⁃view,2007,29(1):45.[2]WharamJF,FrankMB,RoslandAM,etal.“Pay-for-per⁃formance”asaqualityimprovementtool:Perceptionsandpolicyrecommendationsofphysiciansandprogramleaders[J].QualityManagementinHealthcare,2011,20(3):234-245.[3]Saint-LaryO,BernardE,SicsicJ,etal.WhyDidMostFrenchGPsChooseNottoJointheVoluntaryNationalPay-for-perfor⁃manceProgram?[J].PloSOne,2013,8(9):e72684.[4]WernerRM,DudleyRA.Makingthe‘Pay’matterinPay-for-performance:ImplicationsforPaymentStrategies[J].HealthAffairs,2009,28(5):1498-1508.[5]GreeneJ.Anexaminationofpay-for-performanceingeneralpracticeinAustralia[J].HealthServicesResearch,2013,48(4):1415-1432.[6]于保荣，刘兴柱，袁蓓蓓，等.公共卫生服务的支付方式理论及国际经验研究[J].中国卫生经济，2007,26(9):37-40.[7]孙俊如.医疗服务支付方式的比较和运用[J].卫生经济研究,2009(2):30-33.[8]刘芳，杨军.对基本医疗保险制度支付方式的研究和探索[J].中国初级卫生保健，2011,24(5):10-12.[9]McDonaldR,WhiteJ,MarmorTR.Payingforperformanceinprimarymedicalcare:Learningaboutandlearningfrom“success”and“failure”inEnglandandCalifornia[J].JournalofHealthPolitics,PolicyandLaw,2009,34(5):747-776.[10]HondaA.10BestReso