头颈部CTA

头颈部CTA及其临床应用兖州市人民医院2013.10.8头部血管CTA发展史1989年单层螺旋CT问世，CTA开始应用于头部1998年4层、8层及10层螺旋CT2001年16层螺旋CT，应用更多，提供信息更详细2003年64层螺旋CT成为头颅血管成像的新亮点MSCT的优势空间分辨率提高，层厚更薄，显示微小血管病变时间分辨率提高，探测器排数增加，显著提高薄层采集速度，计算机后处理功能显著提高对比分辨率更佳，高速扫描保证对比剂团注效果，尽可能拉开所需血管与不需要结构之间的密度差，分开动脉与静脉期。MSCT诊断脑血管疾病的目的动脉瘤诊断：形态、部位、大小、数目等，可进一步进行手术方式的选择动静脉畸形：部位、供血动脉、引流静脉静脉瘤的发现颅内海绵状血管瘤发现血管狭窄的发现动脉粥样硬化的发现血管疾病诊断不难成像技术含量知识含量血管疾病外科治疗前、后的需要解剖的了解、术式的选择以及术后随诊CTA对血管疾病的筛查作用用于血管疾病的诊断，较少有创检查诊断正常脑动脉系统造影表现颈内动脉系统Willis环（颅底）椎-基底动脉系统脑膜动脉（脑表面）颈部动脉解剖脑动脉两大体系颈内动脉系椎－基底动脉系颈外动脉颈部大动脉颈总动脉（LR-CCA）颈内动脉（LR-ICA）颈外动脉（LR-ECA）椎动脉（LR-VA）L-SAR-SAL-CCAR-CCAR-VAL-VAL-ICAR-ICABA颈内动脉发自颈总动脉，经破裂孔入颅。主要分支：脉络膜前动脉后交通动脉大脑前动脉大脑中动脉颈动脉正常解剖起源：左侧颈总动脉直接发自主动脉弓右侧颈总动脉发自头臂干大脑中动脉大脑前动脉后交通动脉前交通动脉椎动脉基底动脉颈内动脉颈外动脉颈总动脉锁骨下动脉头臂干海绵窦岩部海绵窦+岩部=“虹吸部”走行：位于颈内静脉的内侧，沿食管、气管和喉的外侧走行，约在甲状软骨上缘水平分为颈内、颈外动脉。分叉：分叉处有颈动脉窦和颈动脉小球。颈动脉正常解剖颈内动脉：经颈动脉管入颅中窝，在进颅内之前没有分支。颈外动脉：先后发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉等。入颅前颈内、颈外动脉的关系：冠状面重建：颈内动脉先走行于颈外动脉外侧，于寰枢关节水平以后走行于颈外动脉内侧。斜矢状面重建：颈外动脉位于前面，颈内动脉位于后方。颈内动脉颅内段，根据走行位置分为：岩骨段、海绵窦段、膝段、床突上段和终段五段。C1C2C3C4C5颈内动脉Fisher分段：颈段、岩段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼动脉段和交通动脉段，共七段C5C4C3C2C1C6C7椎动脉正常解剖起源：起自锁骨下动脉的第一段（常为第1分支），沿前斜角肌内侧向上穿经第6－1颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，两侧合并为基底动脉。分段：第一段：起始到颈6横突孔第二段：颈6－1横突孔内第三段：经枕骨大孔段第四段：颅内段基底动脉（BasilarArtery,BA）1.基底动脉2.脑桥动脉3.左小脑后下动脉（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小脑前下动脉（AICA）6.PICA半球支7.小脑上动脉（SCA）8.SCA的蚓支9.小脑上动脉半球支前后位脑桥支小脑前下动脉小脑上动脉大脑后动脉椎动脉（VertebralArtery,VA）①V1（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔。②V2（椎间孔段）：通过C6至C3横突孔，经C2，出枢椎，通过C1横突孔。③V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬脑膜处。④V4（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。V1段（骨外段）V2段（椎间孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜内段）脑膜支脊髓后动脉小脑后下动脉小脑支脉络膜支延髓支脊髓前动脉脑动脉解剖1、颈内动脉系2、椎－基底动脉系3、大脑动脉环脑的动脉脑动脉的两个系统来源颈内动脉系端脑前2/3间脑的前部椎基底动脉系端脑后1/3间脑后部脑干、小脑大脑前动脉－－供应大脑半球内侧面发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。脑血循的正中矢状面观大脑前动脉大脑后动脉大脑中动脉－－供应大脑半球背外侧面发自颈内动脉，进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。脑血循的外侧面观大脑中动脉椎－基底动脉系椎动脉小脑后下动脉脊髓前、后动脉基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉基底动脉椎动脉发自锁骨下动脉，经枕骨大孔入颅后，左右椎动脉渐靠近，多在脑桥下缘会合成基底动脉。椎动脉椎动脉椎动脉基底动脉基底动脉行至脑桥上缘，分成左右大脑后动脉两大终末支。其它主要分支：小脑前下动脉、小脑上动脉、脑桥动脉、迷路动脉等。基底动脉大脑后动脉大脑后动脉基底动脉的终末支。供血区：枕叶底面、颞叶内侧面为主。脑血循的正中矢状面观大脑后动脉颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。意义是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。大脑动脉环（Willis环）大脑动脉环（Willis环）组成前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉双侧大脑后动脉基底动脉顶端WILLIS环组成包括：1颈内动脉ICA2大脑前动脉ACA3前交通动脉ACoA4后交通动脉PCoA5基底动脉BA6大脑后动脉PCAWillis环A1大脑前动脉水平段（交通前段）A2：大脑前动脉垂直段（交通后段）P1：大脑后动脉水平段（交通前段）P2：PCA环池段SCA：小脑上动脉OA：眼动脉ON：视神经CNIII：动眼神经CNIV：滑车神经正常头颈部CTA表现头颈部常见血管变异左侧颈总动脉发自头臂干常见变异-左侧颈总动脉发自右头臂干1.无名动脉2.左侧颈总动脉3.左侧锁骨下动脉4.右侧颈总动脉左侧椎动脉发自主动脉弓，伴左侧椎动脉明显狭窄椎动脉开窗畸形（成窗变异）大脑中动脉开窗畸形脑动脉开窗畸形是血管局限性重复,即1支动脉在走行过程中分为2支,平行走行一段后再汇合，其是一种少见的先天性血管发育异常,最常见于椎基底动脉系统,其次为大脑中动脉和大脑前动脉。其中基底动脉开窗畸形可分为近段、中段和远段,其中近段最常见。目前认为椎基底动脉开窗畸形可以合并颅内其他血管性病变,如囊状动脉瘤、动静脉畸形等。Sanders等研究发现,18.9%的脑动脉开窗畸形伴有颅内动脉瘤,动脉瘤可以位于开窗血管,也可位于颅内其他部位。另外，血管开窗畸形,致使血管弯曲增多,折角变锐,血流速度不均,导致血流动力学的改变,产生管壁内膜损害,这样容易造成动脉血管的粥样硬化,而且会在损伤的局部形成血栓导致狭窄或栓塞改变。迷走右锁骨下动脉(aberrantrightsubclavianartery,ARSA)ARSA的发生原因是在胚胎早期弓动脉系统演变过程中出现异常，左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的一段主动脉缩短,于是右锁骨下动脉的起点也随之移到左锁骨下动脉的下方,成为主动脉弓上的第4个分支。根据其走形，可分为食管后型(80%)、食管和气管之间型(15%)、气管前方型(5%)。Willis环正常变异胚胎型大脑后动脉（大脑后动脉发育不良，后交通动脉延续为大脑后动脉）大脑前动脉A1段缺失CTA能够准确判断胚胎型大脑后动脉（FTP）的存在,为脑血管疾病的诊断与治疗提供重要信息。研究证实一侧A1段发育不良与动脉瘤的形成有密切关系,在一侧A1段发育不全的情况下,对侧大脑前动脉出现血流量增加、血流加速、管内压加大等血流动力学变化,在动脉瘤的形成中起着极为重要的作用。FTP患者常伴发同侧与基底动脉相连的P1段变细、发育不良或缺如，当P1段发育不良，同侧颈内动脉闭塞时,椎-基底动脉的血液很难直接到达PCA远侧段,故FTP患者出现颈内动脉闭塞时,脑梗死的范围更大。头颈部CTA在血管先天变异方面的意义64排螺旋CTA可以较全面地评价脑血管的解剖与变异1.为头颈部血管病变提供理论依据2.有助于指导脑血管病的诊断与治疗3.为外科医生手术提供帮助头颈部CTA的临床应用动脉瘤诊断：形态、部位、大小、数目等，可进一步进行手术方式的选择动静脉畸形：部位、供血动脉、引流静脉静脉瘤的发现颅内海绵状血管瘤的发现动脉粥样硬化的发现颈部病变与血管的关系大血管炎一、动脉粥样硬化脑梗死又称缺血性脑卒中(cerebralischemicstroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。脑梗死主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(栓子常见)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死。临床表现主要表现：头晕、头痛、部分病人恶心、呕吐、出现精神症状及意识障碍多数病人出现与梗死叶功能相一致的功能障碍，如瘫痪、感觉障碍、失语等，重者可出现昏迷、瞳孔不等大，呼吸不规则等脑疝症状和体征颅内动脉狭窄好发部位MCA:39.18%I-ICA:33.33%I-VA:13.45%ACA:9.94%BA:6.43%PCA:4.67%Angiogram-Embolism–InfarctionCTA表现动脉闭塞和重度狭窄，脑组织无密度改变，增强后无强化，头颈部血管存在动脉硬化，多见超急性期脑梗死动脉狭窄、闭塞，远端血管通过皮质支间的吻合，软脑膜血管扩张，增粗形成侧枝代偿，多见于亚急性期及慢性期脑梗死病变侧动脉走形、形态正常，血管增粗扩张，表示闭塞血管再通，血管无破坏，见于急性期、亚急性期脑梗死头颈部动脉广泛的动脉硬化，病变血管延长、迂曲，在主动脉弓、颈总动脉开口、颈动脉分叉部、颈内动脉虹吸部、大脑中动脉近端血管壁有脂质斑块、钙化、血栓等，亦可同时存在动脉粥样硬化右侧大脑中动脉及左侧大脑后动脉狭窄右侧大脑中动脉M1段远端闭塞左侧大脑前动脉A2段及左侧大脑中动脉M2段局限性狭窄左侧颈内动脉狭窄，斑块形成右侧椎动脉开口处狭窄双侧颈总动脉分叉水平硬斑块形成颈动脉粥样硬化（钙化斑块）HARDPLAQUELICARCCAHARDPLAQUE颈动脉粥样硬化（软斑块）颈动脉粥样硬化（混合型）颈动脉粥样硬化(MIP)二、颅内动脉瘤（intracranialaneurysm)颅内动脉瘤(intracranialaneurysm)是指脑动脉局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。发病率约为0.9%，常见于30-60岁，女性略多于男性。发生部位：70%位于Willis环，20%颈内动脉虹吸部、大脑中动脉M2段起始分叉部、椎动脉颅内段、基底动脉尖及大脑前动脉额极动脉分叉部Willis环：95%以上见于前半部（前交通动脉、后交通动脉、颈内动脉），不到5%位于后半部发生于基底动脉尖、大脑后动脉分支以囊状动脉瘤多见颅内动脉瘤好发部位动脉瘤发生机制先天性血管壁发育不全血管流变学影响后天获得性病变动脉粥样硬化、炎症反应等动脉瘤分类从形态学上分类：囊状动脉瘤、梭形动脉瘤、圆柱状动脉瘤、舟状动脉瘤及蜿蜒状动脉瘤。其中以囊状动脉瘤及梭形动脉瘤最常见。从大小上分类：巨大动脉瘤（直径＞25mm）、大动脉瘤（11～25mm）、中型动脉瘤（5～10mm）、小动脉瘤（3～5mm）及微小动脉瘤（＜3mm）动脉瘤临床表现动脉瘤未破裂时，常无症状，部分病例可有癫痫、头痛、颅神经压迫症状以及由于血栓形成引起的脑缺血或脑梗死症状。破裂时则表现为蛛网膜下腔出血、脑内血肿的相应症状。突发剧烈头痛、恶心、呕吐及意识障碍脑膜刺激征、偏瘫及神经功能障碍等颅内动脉瘤CT表现：平扫为圆形稍高密度影，边缘清楚，增强呈均匀强化，周围水肿不明显。动脉瘤形成血栓时，平扫血栓部分为等密度，注对比剂后血栓不强化；当环形血栓形成时，注对比剂后血栓外环状区域和血栓内瘤中心的瘤腔均有强化，而血栓呈环状等密度带，称为“靶形征”；当血栓完全充满动脉瘤腔时，血栓内可有点状钙化，瘤壁可有弧形钙化，增加扫描仅有囊壁环状强化，其内血栓不强化。右侧颈内动脉-后交通动脉瘤：类圆形高密度影，增强后由对比剂充填呈均匀高密度前交通动脉瘤发生率仅次于后交通动脉瘤大多位于前