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糖皮质类激素的骨科临床应用北京大学人民医院关节中心林剑浩21.注射药物2.注射剂量3.注射方法糖皮质类激素的骨科临床应用3北京延庆女，56岁，左跟周疼痛一月08.4.71st局封，个体诊所08.4.142nd局封08.4.243rd局封（有争议）08.4.27跟腱断裂，县医院跟腱修复08.7.6再次断裂，张家口医院手术由医疗事故鉴定案引发的思考（1）4由医疗事故鉴定案引发的思考（1）3.注射方法：直筋注射法4.注射次数：每周一次，连续3次2.注射剂量：共20ml，曲安奈德20mg1.注射药物：维生素B1，B6，B12，病毒灵，庆大霉素，利多卡因，曲安奈德（赘生物）5由医疗事故鉴定案引发的思考（1）个体医疗诊所延庆县医院？6•关节肿痛，骨科门诊关节腔注射得保松•3天后，肿胀加重，去急诊，说没事•第6天，关节感染，静脉输抗生素一周•第14天，关节镜冲洗，制动•第2个月，关节僵硬，功能障碍。由医疗事故鉴定案引发的思考（2）北京西城女，60，骨性关节炎7•定为三级乙等医疗事故。由医疗事故鉴定案引发的思考（2）8由医疗事故鉴定案引发的思考（1+2）该不该打打什么打多少怎样打记录告知引出的问题地位关节置换术456EULAR对骨关节炎药物治疗的建议10乙酰氨基酚或NSAID123阿片类药物±对乙酰氨基酚缓解症状的OA慢作用药物SYSADOA关节内注射长效糖皮质激素局部应用（例如NSAID、辣椒素）11•关节内有非感染性炎症–炎症的征象：滑膜增厚、弥漫性疼痛、夜间痛、静息痛和疼痛可被抗炎药物缓解–关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好–负重关节局限性痛对糖皮质激素疗效不佳美国风湿病学会，骨科学会OA指南12美国风湿病学会，骨科学会OA指南美国风湿病学会指南：强调关节内糖皮质激素注射与口服药物在治疗中具有同等地位13中华医学会骨科学会/中华医学会风湿学会对于骨性关节炎患者的治疗指南推荐：中华医学会骨科学会和风湿病学会OA指南14激素局部封闭和关节内注射的作用•关节内或局部治疗可作为单一治疗方式或口服镇痛药的辅助治疗•关节炎症时注射糖皮质激素疗效最好•推荐选择长效糖皮质激素注射糖皮质激素合理应用问题炎性关节炎长效糖皮质激素，减少同一部位注射次数跟腱腱鞘炎短效中效、溶解性更强糖皮质激素制剂，避免软组织萎缩或跟腱断裂肌腱炎腱鞘炎注射到肌腱周围或鞘内，切忌直接注射到肌腱上关节周围注射注射到韧带周围，切忌韧带内注射局部注射后关节适当制动，负重关节应休息24小时17注射糖皮质激素合理应用问题短效：氢化考的松1中效：泼尼(强的)松龙4甲基强的松龙5长效：氟羟强的松龙*5（曲安奈德）抗炎*可溶性差，不宜软组织注射18•注射安全剂量取决于关节大小•控制注射容积避免关节囊周围过度膨胀ByGregoryJ.Dennis,Rheumatologysecrets,Glucocorticoids-SystemicandInjectable;2ndEdition,Ch85关节大小体积ml大关节(膝、踝、肩)1-2中关节(肘、腕)0.5-1小关节(指趾间关节)0.1-0.5注射糖皮质激素合理应用问题19•注射安全剂量取决于关节大小关节大小甲基强的松龙大关节(膝、踝、肩)40~80mg中关节(肘、腕)10~40mg小关节(指趾间关节)5~10mg膝关节注射入路：患者仰卧位，膝关节伸直，肌肉放松，针头从髌骨上极外侧一指处进入。关节腔内注射糖皮质激素的方法21注射糖皮质激素合理应用问题22有炎症伴有渗出的先行抽吸，再注药可单独应用，也可与其它口服药合并应用不能长期反复应用，同一部位不超4次/年中华医学会风湿病学会，诊治指南-骨关节炎诊治指南(草案)，中华风湿病学杂志2003;7:11注射糖皮质激素合理应用问题23注射糖皮质激素合理应用问题经保守治疗2月无效短、中效制剂两次注射间隔≥6周同一部位≤3次休息2周，避免重体力活动6周SpeedCA,BMJ,2001;323:382疗效得宝松——强效速效长效25肌腱病局部封闭治疗的效果26肌腱病局部封闭治疗的效果MurphyD,etal.JHandSurg.,1995;20A:628培他米松+利多卡因141071%利多卡因10220%LambertMA,etal.JHandSurg.,1992;17B:69.甲基泼尼松龙醋酸脂+利多卡因60%利多卡因16%得宝松与玻璃酸钠合用比单用玻璃酸钠疗效高吴建红，杨丽华等，复方倍他米松联合透明质酸钠治疗膝骨关节炎60例，临床药学，2004年第13卷第12期得宝松显著缓解疼痛VAS评分时飞，孟岚，关节腔内注入吗啡、布比卡因和得宝松用于膝关节镜术后镇痛的临床观察，临床麻醉学杂志2004年5月第20卷第5期，301结论•使用糖皮质激素能够–显著缓解术后疼痛–减少镇痛药物的应用–减少制动时间–缩短康复时间思考跟腱断裂？疼痛缓解？跟腱炎局部糖皮质激素封闭治疗3132由医疗事故鉴定案引发的思考（1）该不该打打什么打多少怎样打记录告知注射糖皮质激素合理用药总结