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111兴义市人民医院肾内科周洁112肾脏病临床诊断思路113诊断思路第一步：是不是肾脏病？第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？有条件的要确定病理类型；第三步：是哪种综合征？第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？114第一步：是不是肾脏病？1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。3、上症+肾功能异常。以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。115血尿116血尿:分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿:镜下血尿：以上任何一项均为真性血尿。117真性血尿与假性血尿：真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。118假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿.②一过性血尿.③伪造性血尿.④污染性血尿.119水肿1110水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于1心性水肿2肝性水肿3内分泌性水肿4营养不良性水肿鉴别要点：尿常规有无蛋白尿!!!!1111肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。1112腰痛1113肾脏外疾病:腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。1114肾脏疾病肾结石梗阻性肾病巨大肾盂积液肾盂肾炎急慢性肾小球肾炎肾静脉血栓形成肾病综合征肾细胞瘤及肾周围炎症.1115但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。1116多尿1117指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起.非肾性1:非肾性尿崩症2:高血糖性利尿3:原发性醛固醇增多症4:原发性甲旁亢5:精神因素6:心力衰竭的恢复期等1118肾性慢性间质性肾病急性肾小管坏死恢复期低钾性肾病肾动脉硬化症高钙性肾病等肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别1119第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？肾功能正常?1120（一）肾小球疾病1121是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿若是肾脏疾病，①是肾脏疾病并且有水肿，均是肾小球疾病.慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。1122②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定为小球病变。1123③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病1124④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。1125（二）非肾小球疾病1126①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。1127②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般1.5g/24h，定性±～+。1128③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。1129④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。1130（一）肾小球疾病11311、急性肾小球肾炎综合征：2、急进性肾小球肾炎综合征：3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合4、肾病综合征5、慢性肾小球肾炎综合征：1132（二）非肾小球疾病1133肾小管间质疾病综合征：尿频-排尿不适综合征：肾结石综合征：尿路梗阻综合征：1134（三）肾衰竭11351:急性肾衰竭综合征２:慢性肾衰竭综合征1136（四）肾功能的判断（肾功能是否正常？）由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。1137若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。1138第四步是何种原发性疾病?肾功能是否正常？1139上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。1140例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。1141