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呼吸衰竭呼吸内一区马原概念•呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。病因1、呼吸道阻塞性病变2、肺组织病变3、肺血管疾病4、胸廓胸膜病变5、神经肌肉疾病分类呼吸衰竭急性慢性按血气外周性按发病机制按呼吸环节中枢性按发生过程Ⅰ型Ⅱ型换气障碍通气障碍一、根据动脉血气分析分类1.I型呼吸衰竭血气分析特点是（PaO2）60mmHg，PaCO2降低或正常。主要见于肺换气障碍（通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流）疾病。2.II型呼吸衰竭血气分析特点是（PaO2）60mmHg，同时伴有（PaCO2）50mmHg。系肺泡通气不足所致。分类PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10035-45Ⅰ型60正常（低氧血症）Ⅱ型6050（高碳酸血症）呼吸衰竭二、根据病程分类1.急性呼吸衰竭由于某些突发的致病因素引起，如ARDS。2.慢性呼吸衰竭指一些慢性疾病，如COPD。另一种临床较常见的情况是在慢性呼吸衰竭的基础上，因合并呼吸系统感染、气道痉挛或并发气胸等情况，病情急性加重，称为慢性呼吸衰竭急性加重。三、按发病机制分类：①中枢性呼衰：呼吸泵:驱动或制约呼吸运动的中枢和外周神经系统、神经肌肉组织、胸廓泵衰竭:主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼衰②周围性呼衰：肺衰竭：肺组织、气道阻塞和肺血管病变造成的呼衰肺组织和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为Ⅰ型呼吸衰竭气道阻塞性疾病影响通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼吸衰竭发病机制肺通气功能障碍通气/血流比例失调肺动-静脉样分流增加弥散障碍1.肺通气功能障碍•在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。•肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通气不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通气不足2.弥散障碍•肺内气体交换是通过弥散过程实现。•弥散障碍指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的弥散过程发生障碍。影响弥散的因素：弥散面积肺泡膜的厚度和通透性气体和血液的接触时间气体弥散能力气体分压差其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。CO2通过肺泡毛细血管膜的弥散能力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。3.通气/血流比例失调正常成人静息状态下，通气/血流比值约为0.8。正常情况下，每分钟通气量为4升，每分钟血流量为5升。通气/血流比例失调通常仅产生低氧血症，而无CO2潴留，然而严重的通气/血流比例失调也可导致CO2潴留。4.肺内动-静脉解剖分流增加•肺动-静脉样分流增加，使肺动脉内的静脉血没有接触肺泡气体进行气体交换，未经氧合的静脉血直接流入肺静脉，导致PAO2降低，是通气/血流比例失调的特例。•肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。•呼吸衰竭主要病理生理特点为：•1、缺氧•2、CO2潴留缺氧和二氧化碳潴留对机体的影响（一）对中枢神经的影响（二）对心脏、血管的影响（三）对呼吸的影响（四）对肝、肾、胃肠道和造血系统的影响（五）对酸碱平衡和电解质的影响缺氧对中枢神经系统的影响•脑组织对缺氧敏感，缺氧最容易引起脑功能障碍•完全停止供氧4～5min不可逆的脑损害•急性缺氧烦躁不安、抽搐，短时间内死亡•轻度缺氧注意力不集中、智力减退、定向障碍•PaO2＜50mmHg烦躁不安、神志恍惚、谵妄•PaO2＜30mmHg神志丧失、昏迷•PaO2＜20mmHg不可逆的脑细胞损伤CO2潴留对中枢神经系统的影响•轻度CO2增加脑皮质兴奋失眠、精神兴奋、烦躁不安等症状•PaCO2继续升高脑皮质下层受抑制中枢神经处于麻醉状态肺性脑病•CO2潴留脑血管扩张、脑血管通透性增加脑细胞及间质水肿颅内压增高压迫脑组织和血管加重脑缺氧缺氧对心脏、循环的影响•缺氧早期可兴奋心血管运动中枢心率、心排血量、血压保证心脑血液供应。•严重缺氧心率、心肌的舒缩功能、心输出量血压心力衰竭、休克；心律失常甚至室颤致死。•长期慢性缺氧肺小动脉血管收缩、痉挛，肺循环阻力肺动脉高压慢性肺源性心脏病。CO2潴留对心脏、循环的影响•心排血量、心率、血压•脑血管、冠状血管舒张•皮下浅表毛细血管和静脉扩张四肢红润、温暖、多汗•肾、脾和肌肉血管收缩•严重CO2潴留心输出量、心律失常甚至室颤致死缺氧对呼吸的影响•缺氧（PaO260mmHg）兴奋颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性使呼吸加深加快。•缺氧加重PaO230mmHg，抑制呼吸中枢呼吸变浅变慢。CO2潴留对呼吸的影响•PaCO2刺激呼吸中枢化学感受器呼吸加深加快通气量。PaCO2每增加1mmHg、通气量增加2L/min。•PaCO280mmHg呼吸中枢受抑制通气量↓•较长时间高PaCO2使呼吸中枢适应高PaCO2，此时若吸入高浓度的氧会解除低氧对呼吸中枢的刺激作用，反而使通气量减少，加重了高碳酸血症。缺氧对造血系统的影响•缺氧可以刺激骨髓造血功能增强•使红细胞生成素增加•红细胞、血蛋白增多，有利于增加血液携氧量，但亦增加血液粘稠度，加重肺循环和右心负担。•长期缺氧可引起血管内皮细胞损害，血液进入高凝状态，DIC。缺氧对消化系统的影响•缺氧可引起肝血管收缩、损害肝细胞使转移酶增高。•缺氧纠正后肝功能可恢复正常。•缺氧使胃壁血管收缩、胃酸分泌增多，胃粘膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成。缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响•严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。•CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。临床表现呼吸衰竭的临床表现与缺氧和高碳酸血症的严重程度和发生速度有关。一、导致呼吸衰竭原发疾病的表现；二、低氧血症的表现；三、高碳酸血症的表现；四、呼吸衰竭所致并发症；五、多脏器功能衰竭的表现。肺性脑病的表现•肺性脑病是呼吸衰竭患者缺氧和高碳酸血症引起的神经精神障碍综合症，为慢性肺心病晚期严重的并发症。发生率约为30%，病死率高。肺性脑病的发病机制主要由于高碳酸血症、低氧血症和酸中毒引起的脑水肿有关，尤其是高碳酸血症，PaCO2升高引起脑血管扩张，毛细血管通透性增加，导致脑细胞间质水肿。临床表现多脏器功能衰竭：机体在遭受呼吸衰竭的打击后，同时或先后出现２个或２个以上脏器功能衰竭。如休克、上消化道出血、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、肝功能衰竭等。呼吸衰竭的诊断诊断•①根据能够引起呼吸衰竭的原发疾病，如慢性阻塞性肺病、肺心病，支气管哮喘等；•②根据缺氧和高碳酸血症的临床表现，及由此造成的全身多脏器功能损害的临床表现；•③根据动脉血气分析。•④排除其他能诱发精神障碍的原因；动脉血气分析呼吸衰竭诊断中最重要的辅助检查！PaO260mmHgPaCO235～45mmHg无呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO2正常或降低→Ⅰ型呼衰PaO260mmHgPaCO250mmHg→Ⅱ型呼衰一、判断有无呼吸衰竭(PaO2\PaCO2)二、判断有无酸碱失衡（ＰH）ＰH7.35－7.45→正常或代偿性酸碱失衡ＰH7.35→失代偿性酸中毒(呼吸性或代谢性)ＰH7.45→失代偿性碱中毒(呼吸性或代谢性)呼吸衰竭的治疗治疗的原则•保持呼吸道通畅•迅速纠正缺O2和CO2潴留•纠正酸碱失衡和代谢紊乱•防治多器官功能受损•积极治疗原发病、消除诱因•预防和治疗并发症一、保持呼吸道通畅对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道畅通是最基本、最重要的治疗措施。气道不畅使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，会加重呼吸肌疲劳，气道阻塞致分泌物排出困难将加重感染。通气量减少是PaO2下降和PaCO2上升的最主要原因。气道畅通是保持病人呼吸及氧疗的基础。保持呼吸道通畅•清除呼吸道分泌物，畅通气道•（一）鼓励患者咳嗽,主动将痰咳出；•（二）病情允许时勤翻身,勤拍背,物理排痰；•（三）化痰祛痰药物,禁用镇咳剂；•（四）雾化吸入,保持气道湿润；•（五）补充足够的液体；•（六）解痉平喘：使用支气管扩张剂；•（七）昏迷病人及不能主动排痰的病人可行气管插管或气管切开建立人工气道,机械通气。人工气道的选择•无创性面罩或鼻罩人工通气•有创性经口插管•有创性经鼻插管•有创性气管切开适应症自主呼吸消失•通气不足，二氧化碳潴留•缓解呼吸肌疲劳，减轻呼吸困难症状•改善吸入气在肺内分布，纠正通气/血流比例失调机械通气临床思维要点是否需要机械通气呼吸兴奋剂•通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。临床适应证：因中枢抑制为主的低通气量要权衡利弊•在应用呼吸兴奋剂的同时，应重视减轻胸、肺和气道的机械负荷。如；吸痰、支扩剂、消除肺间质水肿等。•注意：呼吸兴奋剂的使用应首先改善其呼吸道的阻塞，如气道内存在大量的分泌物，仅加大呼吸运动是无法增加通气量的，反而增大氧耗，增加呼吸功，还会加速呼吸肌疲劳，加重呼吸衰竭。呼吸兴奋剂:治疗：二、氧疗•氧疗：通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧气疗法。合理的氧疗使体内可利用氧明显增加，减少呼吸作功，降低缺氧性肺动脉高压。•COPD引起的呼衰病人长期低流量吸氧能降低肺循环阻力和肺动脉压，增强心肌收缩力，提高病人活动耐力，延长生存时间。氧疗•慢性呼吸衰竭患者合理的氧疗：•方法：控制性低浓度给氧；•目标：争取在较短时间内使患者PaO2在60mmHg或SaO2于90%或略高；PaCO2不出现明显上升。（PaO2的恢复优先考虑）合理氧疗•急性呼吸衰竭通过吸氧尽可能使PaO2接近正常范围•慢性缺O2使PaO2在60mmHg或SaO2在90%•不伴CO2潴留的低氧血症可予较高浓度的吸氧(35%)。使PaO2提高到60mmHg或SaO2达90%以上。•伴CO2潴留的低氧血症应予低浓度持续吸氧(〈35%)。控制PaO2在60mmHg或SaO2于90%或略高。氧疗•常用给氧法：鼻导管、鼻塞、面罩、气管插管机械通气给氧。•吸入氧浓度（FiO2）与吸入氧流量的关系FiO2=21+4×吸入氧流量（L/min）•慢性呼吸衰竭，特别是Ⅱ型呼吸衰竭患者氧疗的原则是持续低流量，低浓度吸氧。•低流量是指氧流量1-2升/分。•低浓度是指氧浓度25-29%。•持续24小时，至少15小时给氧。治疗：三、纠正酸碱平衡失调慢性呼吸衰竭的酸碱紊乱主要包括：1、呼吸性酸中毒；2、呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒；3、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；4、代谢性碱中毒；5、三重紊乱。•1呼酸：只有增加肺泡通气量才能纠正。•2呼酸并代酸：由于缺氧、血容量不足、心排量减少和周围循环障碍，体内固定酸增加，肾功能损害影响酸性代谢产物的排出。pH＜7.20时，才补充碱剂。•3呼酸并代碱：由于药物补碱、利尿剂、激素的应用等因素。适量给予氯化钾。•4呼碱：因通气过度排出CO2过多所致。纸袋呼吸、面罩给氧。•5呼碱并代碱：短期内排出CO2过多，又因肾代偿，机体碳酸氢盐绝对量增多所致。精氨酸10～20g，定时复查血气分析。纠正电解质紊乱•低钾、低氯时补给氯化钾•低钠为常见，应及时纠正。四、抗感染治疗我国慢性呼吸衰竭急性发作的诱因80%以上为感染所致，即使非感染因素诱发的呼吸衰竭很快也会继发细菌感染，所以几乎所有病人都给以抗感染治疗。开始可根据病情轻重，过去用药情况，以及估计那种微生物感染可能性大，适当选择抗生素。四、抗感染治疗1.细菌培养和药敏试验对抗感染治疗有一定帮助。2.应该选用何种抗生素、多大剂量、多长时间很难有一个通用的方案。3.目前普遍存在滥用、多用、长时间用强力抗生素的现象。预防并发症常见的并发症：肺性脑病、休克、高血压、心律不齐、心衰、应激性溃疡、消化道出血、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭。提前用药预防，可收到较好的效果，一旦发生并发症，出现多脏器功能衰竭，救治成功率，死亡率。