内科一般护理常规

内科一般护理常规内科常见症状护理常规曹利雪2009年6月10日内科一般护理常规1.接到病人入院通知后准备好床单元2.接待新病人，根据病情取适当体位3.测量体温、脉搏、呼吸。新病人每日测量4次，连续3天，体温在37.5℃以下者改为每日2次；体温在37.5℃以上和危重病人每日测量4次，体温在39℃以上者每4小时测量1次，体温波动较大者遵医嘱或随时测量4.新病人测量血压，无特殊情况者以后每周测量血压1次5.病情允许者测量身高、体重、无特殊情况者以后每周测量体重1次6.严密观察病情变化，有异常立即报告医生并配合处理7.病人饮食按医嘱执行，给予饮食指导内科一般护理常规8.随时备好抢救物品，积极参加抢救工作9.遵医嘱给予治疗和处理，严格执行三查七对10.遵医嘱做好标本的采集和送检11.定期更换床单和衣服，保持病人个人卫生12.积极执行消毒隔离制度，避免医源性感染13.实行三级护理和危重病人计划护理14.认真执行交接班制度，做到书面交班和床头交班相结合内科一般护理常规15.认真做好护理文书记录，力求反映正确，简明扼要，字迹工整16.对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷等病人注意皮肤护理，防止褥疮发生17.做好健康宣教，注意执行保护性医疗制度18.接到出院通知后，停止治疗，整理各项记录单，取掉花名卡，指导病人出院19.根据不同病种进行终末处理发热病人护理常规一、概念二、护理1.观察要点2.护理措施3.治疗饮食安静度发热病人护理常规•概念当体温调节中枢受致热源作用或本身功能紊乱致使人体体温升高超过正常范围高限时，称为发热。发热的程度可分为低热37.5℃-38℃,中等热38.1℃-39℃,高热39.1℃-41℃,超高热41℃以上.护理（观察要点）体温、热型、伴随症状护理措施•1.执行内科一般护理常规。2.评估体温变化。3.观察热型及发热时间,随时和医生联系。4.评估发热的伴随症状。5.遵医嘱完善各项检查,了解化验结果。6.高热病人卧床休息。7.保持室内环境整洁,限制陪探人员。8.合理饮食,补充适量水分和营养。9.遵医嘱给予抗感染治疗。10.遵医嘱给予物理降温或药物降温并注意病情变化。11.保持口腔清洁,高热者应给予口腔护理。12加强皮肤护理,保持床单,衣服干燥清洁,预防褥疮。13.对怀疑病人为传染者应早期隔离并及时上报。14对诊断不明的发热病人,应及时留取标本,帮助医生早期诊断，积极治疗。15.对高热昏迷或出现神经症状的病人,注意安全护理。治疗饮食安静度饮食原则：高热量、高维生素、高蛋白清淡易消化饮食安静度：高热病人卧床休息头痛病人护理常规一、概念二、护理1.观察要点2.护理措施3.治疗饮食安静度概念•疼痛研究协会曾对疼痛定义为：与现存或潜在的组织受损有关所产生的不愉快感觉和情绪之经验。头痛是神经系统疾病中常见的临床症状，不仅中枢神经系统和头痛部疾病可引起头痛，人体其他器官疾病也能引起头痛，•头痛可分为：功能性头痛（偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛），颅内高压性头痛（颅内肿瘤、血肿、脓肿等占位性病变），颅外因素所致的头痛（眼源性头痛，鼻源性头痛、耳源性头痛、高血压病等全身性疾病所致头痛），精神性头痛。护理（观察要点）•头痛特点、头痛部位、头痛性质和程度、伴随症状、诱发因数、心里反应护理（护理措施）•1.执行内科一般护理常规。2.评估头痛情况。头痛部位、开始时间和持续时间，头疼性质和程度。3.评估头疼有无前驱症状，如：恶心、闪光、眼前黑点、短暂性半盲。4.评估头疼有无伴随症状，如：头晕恶心、眼球震颤、畏光、视力障碍、不安等。5.评估病人心理状态。6.调整环境，避免光线、温度、声音等刺激。7.注意休息、睡眠充足，避免劳累。8.取适当体位对颅内压增高所致的头痛可采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。9.头颈部肌肉按摩及放松运动，减轻及避免紧张性头痛。10.遵医嘱应用冷热敷。11.指导病人放松，减轻头痛。12.遵医嘱给予止痛药，注意用药后反映。13进行心理安慰、引导，保持良好心态。14.给予药物指导。护理（治疗饮食安静度）•治疗原则：1.病因治疗2.对症治疗3.精神疗法•饮食原则：•无特殊限制，曾因某类食物引起头痛，应避免摄食该食物，饮酒会引起血管扩张，避免过度饮酒•安静度：I--II胸痛病人护理常规一、概念二、护理1、观察要点2、护理措施胸痛病人护理常规•概念：胸痛是临床上常见症状之一，多因胸壁或胸部疾病如炎症、脏器缺血、肿瘤及其他原因引起，胸痛的部位和疼痛严重程度不一定相平等，胸痛原因比较复杂，有的胸痛可能是危及生命的先兆。胸痛病人护理常规观察要点生命体征胸痛伴随症状心理状态胸痛病人护理常规护理措施1.执行内科一般护理常规。2.评估病人胸痛的伴随症状：如咳嗽、咳血、咳痰、呼吸困难、吞咽困难等。3.评估病人胸痛部位、性质、时间、起病急缓。4.观察实验室及其他检查指标。5.评估生命体征。6.评估心理状态。7.遵医嘱取适当体位。8.指导病人休息。9.遵医嘱给予合理饮食。10.遵医嘱给予及时用药，注意用药后反应。11.加强局部皮肤护理。12.做好急救准备。13.加强心理护理，促使病人保持良好心态。14.指导病人放松、分散注意力等方法减轻症状。15.给予疾病、药物、活动等宣教。昏迷病人护理常规•概念：昏迷是指各种原因引起的脑功能高度抑制的一种状态，是最严重的一种意识障碍。昏迷病人护理常规•观察要点•生命体征昏迷程度并发症瞳孔观察昏迷病人护理常规1.执行内科一般护理常规2.评估生命体征变化3.评估昏迷程度4.观察病情变化，有无并发症发生5.保持呼吸道通畅，病人宜取平卧位或侧卧位，头偏向一侧6.呼吸困难发绀者遵医嘱吸氧7.建立静脉通路，遵医嘱用药8.遵医嘱给予充足的水分和营养9.备好抢救用物，积极参与抢救昏迷病人护理常规10.预防并发症的护理(1)注意安全护理，对燥动不安者采取保护性措施，防止意外发生；对有假牙者应取出，防止误入气管；对四肢末梢循环不良需要保暖者，注意避免烫伤(2)加强口腔护理，保持口腔清洁(3)加强皮肤护理，预防褥疮(4)加强眼睛护理，保持清洁、湿润(5)加强大小便的护理，预防肛周及泌尿系感染(6)注意翻身、叩背，及时吸痰，预防肺部感染(7)对长期卧床的昏迷病人给予被动运动，防止肌肉萎缩和关节强直休克病人护理常规•概念：休克是指各种不同原因引起的有效循环血量急剧下降，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血液灌注不足，引起以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理综合征。休克病人护理常规•观察要点:•神志血压脉搏/心率呼吸体温皮肤甲床面色尿量并发症休克病人护理常规（1）执行内科一般护理措施（2）密切观察体温、血压、脉搏呼吸的变化（3）注意神志、面色、皮肤指端血液充盈及尿量情况（4）遵医嘱给予心电监护（5）取休克体位（6）保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧（7）注意保暖（8）建立静脉通路，遵医嘱用药，并注意用药后反应（9）加强安全防护（10）备好抢救用物，积极参与抢救（11）加强口腔、皮肤护理（12）加强并发症的观察并对症护理（13）加强对病人及家属的心理安慰休克病人护理常规治疗饮食安静度（1）补充有效血容量（2）纠正酸中毒（3）血管活性药物（4）病因治疗安静度：1度恶心与呕吐病人护理常规概念：恶心是上腹部的一种特殊不适感觉，是欲将胃内容物经口吐出。呕吐是将胃内容物或部分小肠内容物不自主地经喷门、食道逆流出口腔的一种复杂的反射动作恶心与呕吐病人护理常规观察要点：1.呕吐情况。2.呕吐物。3.生命特征。4.心理状态。5.伴随症状。6.电解质及酸碱平衡。恶心与呕吐病人护理常规1.执行内科一般护理常规2.观察呕吐的性质、特点、次数3.观察呕吐物的性状、气味、颜色和量，及时报告医生4.呕吐时，观察脉搏、呼吸、血压的变化及全身反应、伴随症状，有异常报告医生5.评估病人心理状态，有无紧张及情绪不稳定情况6.备好抢救器材和药品，积极参与抢救7.协助病人取适宜体位，清醒且为一般呕吐者，可协助坐起，并轻拍背部，促使胃内容物吐出，如神志不清或重症者，则取侧卧位或仰卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息恶心与呕吐病人护理常规8.遵医嘱取呕吐物标本送检9.遵医嘱给予解痉或止吐药物治疗，并注意用药后反应10.做好呕吐后病人护理，协助清洁处理11.加强心理护理12.遵医嘱监测电解质及酸碱平衡情况13.当病人有恶心、呕吐时，指导病人缓慢深呼吸，减轻或控制症状14.饮食遵医嘱执行15.遵医嘱补液治疗恶心与呕吐病人护理常规治疗饮食安静度治疗原则（1）病因治疗（2）对症处理（3）纠正水、电解质、酸碱失衡饮食原则遵医嘱安静度：I度体位：神志不清或中症者，取侧卧位或仰卧位头偏向一侧腹泻病人护理常规概念：腹泻是指排便次数较平时增加，且粪质稀薄，容量及水分增加，并含有异常成分；如未消化的食物、黏液、脓血及脱落的肠黏膜等。腹泻时常伴有里急后重感。腹泻病人护理常规观察要点1.粪便2.伴随症状3.生命体征4.心理状态5.营养状态6.电解质及酸碱平衡腹泻病人护理常规护理措施1.执行内科一般护理常规2.评估大便次数、性质、量、色、气味等3.观察腹泻时是否伴有腹泻、恶心、呕吐、脱水、里急后重等症状4.评估生命体征5.评估体温有无发热6.遵医嘱留大便标本并送检7.遵医嘱监测电解质及酸碱平衡情况8.评估病人营养状况及有无脱水等腹泻病人护理常规9.评估心理状态10.注意休息，严重者卧床休息11.饮食遵医嘱执行，能进食者以少渣、少纤维素、易消化的全流或半流质为主，忌食生冷及刺激性食物12.遵医嘱使用抗生素13.遵医嘱静脉补液或口服补液14.腹痛明显者遵医嘱给予解痉药物15.做心理疏导，引导病人保持良好情绪16.加强肛周皮肤护理，保持清洁17.指导病人卫生饮食，遵医嘱服药，有不适报告等18.做好生活护理腹泻病人护理常规1治疗饮食安静度治疗原则：（1）病因治疗（2）对症治疗（3）补液治疗饮食原则：遵医嘱安静度：严重者：I--II度轻病者：II--III度体位：自由体位抽搐病人护理常规概念：抽搐是多种原因引起的突然、短暂、反复发作的脑功能紊乱，临床表现为突然意识丧失、呼吸暂停、瞳孔散大、对光反应消失、四肢强直、双手握拳。抽搐病人护理常规发作时的观察要点：生命体征抽搐情况抽搐病人护理常规发作时护理措施：1.执行内科一般护理常规2.评估生命体征变化3.观察抽搐发作时神志、瞳孔、呼吸等变化4.评估抽搐发作的部位、持续时间、间隔时间等，及时与医生联系，配合医生抢救5.发作时迅速解开衣扣，用包好的压舌板放入口腔内，防止舌咬伤6.必要时使用约束用具，防止受伤7.保持呼吸道通畅，将头偏向一侧，如有呕吐物及时清理防止窒息8.备好急救物品，积极参与抢救9.减少对患者不良刺激抽搐病人护理常规发作后观察要点：生命体征抽搐病人护理常规发作后护理措施：（1）评估生命体征变化（2）抽搐后让病人安静休息（3）保持环境安静，光线偏暗，减少刺激（4）备好抢救用物（5）如伴昏迷，执行昏迷护理常规（6）如伴发热，执行发热护理常规抽搐病人护理常规治疗饮食安静度抽搐发作时禁食