脑卒中的急诊处理.

脑血管病的急诊处理来宾市中医医院急诊科吴勇2•脑卒中是常见的急症,患者通常年龄大,病情危重,除了脑血管疾病外，常常合并心脏、周围血管等病变。近十年来,脑卒中的诊断和治疗已经有了长足的进步,许多患者是可以救治的。院前和到急诊的救治过程是提高治疗效果,降低死亡率的重要时期。•因此,临床医生应该尽快地平稳生命体征,给予有效治疗。患者到医院接受有效药物治疗的时间(门—针时间)是衡量一个医院诊治急性脑血管病的主要指标之一。脑卒中院前处理4卒中救治的关键：时间就是脑•缺血性卒中治疗时间窗–静脉溶栓：3小时内，约11%到达–动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达•目前约90%-95%以上的患者没有得到溶栓治疗•超过治疗时间窗是主要原因•延误时间的主要原因：院外及院内耽误•院前处理的关键：缩短到院时间5•关键：及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员）•需公众和医疗系统紧密配合、协作–公众•充分认识卒中危害、及时就诊重要性•有识别症状的基本常识•强化及时转运的意识和行动–医疗卫生组织系统•创造早期救治条件卒中的院前处理6对公众的教育•强化“时间就是脑”的观念脑卒中的识别：突然发作–一侧化的无力或麻木–语言障碍–既往少见的严重头痛、呕吐–视物旋转或平衡障碍–意识障碍•迅速行动：凡怀疑可能为卒中者，立即送医院。•采取减少延误的措施：快拨急救电话等7现场及救护车上的处理•监测和维持生命体征•保持呼吸道通畅•昏迷者应侧卧位•防止头部震动•对症处理•收集有关诊治信息（起病时间）•通知医院启动绿色通道•尽可能提前采集血液标本急诊诊断及处理•急诊诊断•分析步骤–是否为卒中–卒中类型及亚型–若为缺血性卒中是否有溶栓指征•急诊处理–基本生命支持（生命体征的监护和维持）–需紧急处理的情况（严重颅高压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等）常见CVD诊断依据•病史•临床症状和体征•辅检–一般辅检–影像检查–特殊检查–其他10常见CVD(脑血管病）首选检查常见CVD首选其他脑梗死尽早头颅CT超早期DWIPWI、TCD、DSA等脑出血尽早头颅CTSAH尽早头颅CT临床典型，CT阴性者，可谨慎腰穿TIA尽早头颅CTTCD、MRA、CTA、DSA等脑卒中的急诊整体治疗•1.患者平卧有助于脑的灌注若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗死，患者的头部抬高15-30度；•2.维持气道通畅，严重患者可以经鼻给氧2-4ml/min为宜，注意维持血压和心脏稳定；•3.避免血糖高，血糖高达10mmol/时应使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖；脑卒中的急诊整体治疗•4.控制体温在正常水平，38℃以上应给予物理或药物降温，必要时亚低温；•5.只有通过吞水试验才能进食，有吞咽困难患者应在发病2-3d内插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎，完成吞咽评价和开始吞咽治疗；•6.使用0.9％氯化钠溶液，维持水及电解质平衡；脑卒中的急诊整体治疗•7.降颅压治疗：对于有明显颅内高压的患者应进行降低颅压处理：1）控制液体入量，维持300～500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态，2）渗透压脱水，可以使用20％甘露醇或者10％甘油果糖静脉点滴，3）严重高颅压可以考虑外科降压，建议考虑去骨瓣治疗。•.动脉血压的维持：1）脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注，原则上不主张降压治疗，2）在发病第一个24h，维持血压在较高水平尤为重要，既往有高血压的患者维持血压在160-180/100-105mmHg水平，既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mmHg，当血压高于220/120mmHg时，可考虑慎重降压，降压药物的选择：以使用血管紧张素转化酶抑制剂和B-受体阻滞剂为主；可选用卡托普利12.5mg～25mg，乌拉地尔10～50mg，当舒张压140mmHg时可以慎重静脉使用硝普纳或者硝酸甘油；卒中的血压调控卒中的血压调控•对于脑梗死患者不主张过度干预血压,尤其是在发病第1天,过度干预容易影响脑灌注压。各国指南对维持血压指标有异,我国卒中指南规定维持血压在160/100ｍｍＨｇ较为合适。•收缩压高于185ｍＨｇ者不适宜进行溶栓治疗,在选择进行溶栓前,应该尽快将血压降至这个水平以下。溶栓后血压控制对防止继发脑出血和过度灌注综合征至关重要。16卒中的血压调控脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。•急性缺血性卒中后的低血压不多见，应尽量寻找可能的原因，在增加血容量和使用血管加压药之前应确定血容量是否足够。对大动脉显著狭窄的缺血性卒中患者，药物升压治疗有较好的效果。卒中的血压调控急诊处理流程简图缺血性卒中发病3－6h无禁忌证者考虑溶栓治疗疑似脑卒中病人生命体征评估生命体征稳定头颅CT/MRI脑血管病病房、卒中单元抢救不稳定确定为脑卒中病人有指征者采用手术或介入治疗19常见脑血管病急诊诊断及处理20短暂性脑缺血发作（TIA）•是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍•临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时•不遗留神经功能缺损症状和体征•结构性（CT、MRI）检查无责任病灶21需重视TIA的诊治TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%1年内约12%～13%，较一般人群高13～16倍5年内则达24%～29%，高达7倍之多22TIA的发病机制1.血流动力学改变：在颅内或颅外动脉有严重狭窄的情况下血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生一过性缺血；2.微栓子学说；3.血液黏度增高等血液成分改变；4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。23TIA的临床症状颈内动脉系统的TIA•多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状（对侧）•视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少•大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变椎-基底动脉系统的TIA常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状24TIA辅助检查–超声检查：颈部动脉硬化斑块或狭窄、颅内动脉狭窄、侧支循环情况、心源性栓子、栓子监测等–脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最准确–其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等25治疗•TIA是卒中的高危因素–需对其积极进行治疗–整个治疗应尽可能个体化•TIA的主要治疗措施–控制危险因素–药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤–外科治疗26脑梗死•指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化–血管壁病变–血液成分–血液动力学改变脑梗死•诊治重点–在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗–在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要28临床特点•多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。•病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。•临床表现决定于梗死灶的大小和部位–主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。–部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。29辅助检查•实验室检查一定要考虑到治疗的时间窗,尽快完成必需的检查。各国指南推荐的首选检查基本一致。对急诊卒中患者必需检查的项目是:脑ＣＴ、心电图、血糖、血电解质、肾功能、凝血功能、血常规、血小板计数。30辅助检查（1）•CT–头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出–但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dotsign）、脑沟变浅、侧裂变窄等•辅助检查（2）•MRI、MRA–常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。–DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%～100%，特异性达到95%～100%–PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带32辅助检查（3）•TCD–有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度–应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义•血管影像–在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有一定的风险–磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助33脑梗死的治疗•应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案•实施以分型、分期为核心的个体化治疗•主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗34分型分期方法•分型临床分型：OCSP结构影像分型：主要是CT或MRI病因分型：TOAST分型。•分期通常按病程分为急性期（1～2周）恢复期（2周～6个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法35临床分型（OCSP）影像结构分型依据神经症状和体征病灶大小、部位、血供分型目的不依靠阳性影像结果即可指导治疗和判断预后尤其是溶栓复流参考影像结果判断预后和指导治疗尤其是脱水降颅压应用时间影像检出病灶前，尤其是超急性期影像检出病灶后TACI完全MCA综合征（三联征）多为大梗死PACI较TACI局限（部分三联征）多为中、小梗死POCI各种不同程度的椎基动脉综合征脑干和小脑的中、小梗死及腔梗LACI多种腔隙综合征多为LACI临床分型和结构影像分型的关系36OCSP分型及治疗原则TACIPACIPOCILACI37OCSP分型（1）：TACI（完全性前循环梗塞）•抗脑水肿降颅压•时窗内有适应证紧急溶栓•重症监护•面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术38OCSP分型(2)：PACI（部分性前循环梗塞）•时窗内的积极溶栓•有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压•很少需要手术处理。39分型(3)：POCI（后循环梗塞）•积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽•有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压•中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术40OCSP分型(4)：LACI（腔隙性脑梗死）•缓和改善脑血循环•合并大血管病变者（大血管狭窄）降压时要慎重、缓和•有指征时扩容升压41结构影像分型及治疗原则•大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面最大径5cm以上–主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓•中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.1～5cm–主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理•小（灶）梗塞：横断面最大径1.6～3cm之间–主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压•腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下–主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和脑梗死治疗43改善脑血循环•目标恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心，应贯彻全过程•主要方法–血压管理–溶栓–降纤–抗凝–抗血小板–扩容升压–其他：扩管，中药制剂等44溶栓（1）•梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础•时间窗内溶栓复流最符合病理生理•溶栓现状–发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大