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胸痛的鉴别诊断医师2016-11-10一、病因•胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。疼痛产生的机制:•1.肋间神经感觉纤维2.脊髓后根传入纤维各种化学或物理因素支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维3.膈神经的感觉纤维某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。胸痛的分类创伤其它冠心病肺炎栓塞（一）胸壁病变•1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；2．神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛；（一）胸壁病变•3．肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4．骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。（二）胸腔脏器疾病•1．心血管系统疾病•（1）冠心病心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。•心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。•（2）心脏瓣膜病二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛•1．心血管系统疾病•（3）急性心包炎：•剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等•（5）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。•1．心血管系统疾病（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症：•如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。•2．呼吸系统疾病特点：•①胸痛因呼吸和咳嗽加剧；②局部无压痛；③咳嗽；④原发病症状和体征；⑤X线检查多可提示病变。•2．呼吸系统疾病（1）胸膜疾病①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音②胸膜肿瘤：间皮瘤③自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤•3．食管疾病•包括•返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室•4．纵隔肿瘤：•压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。（三）腹腔脏器疾病•1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3.胆绞痛4.胰腺炎5.消化性溃疡穿孔6.脾梗死（四）肩关节及其周围组织疾病•二、诊断和鉴别诊断•（一）病史•1．疼痛部位：(1).胸壁疾病：固定、压痛；(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；(4).食管炎：胸骨后•2．性质：•(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2).肌肉痛：酸痛(3).骨痛：酸痛或锥痛(4).心绞痛：压榨样疼痛(5).原发性肺癌：闷痛(6).食管炎：烧灼痛•3．持续时间和影响因素(1).心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解(2).心肌梗死：持续性(3).神经官能症：运动后减轻(4).胸膜炎：与呼吸运动有关(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解•4.胸痛的伴随症状•胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死•胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等•胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位•4.胸痛的伴随症状•胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等•胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）•4．胸痛的伴随症状咳嗽:呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病•5．其他病史长期卧床，冠心病，高血压等•6.既往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史（二）体检•一般情况:T、P、R、Bp•望：皮肤、包块、畸形触：压痛、胸膜摩擦感叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小听：呼吸音、心脏杂音(三)、实验室及特殊检查•1．一般化验：WBC，淋巴细胞2．特殊检查（1）胸片（2）心电图:常规12导联（必要时18导联）对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态观察•（3）B超•（4）心脏彩超（5）CT（5）生化检查:心肌酶及肌钙蛋白的变化•四、处理•尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。•高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病•动态的严密观察病情变化•思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊•作好沟通解释工作四、处理•诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音•忌用强镇静剂、镇痛剂•记得下病危危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉不稳定心绞痛•症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：•体征：多无明显体征；•辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；•处理：①供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R心律、症状变化•②MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)急性心肌梗死•症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；•病史：多有反复胸闷胸痛病史；•体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；•辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；主动脉夹层•症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。•病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。•体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；•辅助检查：CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；张力性气胸•症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧•病史：常有用力或屏气的病史；•体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；•辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；肺栓塞•症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；•病史：多有高凝倾向；•体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；•辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出现SIQⅢTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。心包炎•另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。主动脉瓣狭窄或关闭不全•可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。肥厚型心肌病•主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。功能性胸痛•在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。胸壁病变所致胸痛•病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，V3-V6T波低平倒置。胸壁病变所致胸痛•入院诊断：急性冠脉综合征。按该病处理患者症状缓解不明显，多次描记心电图未见明显动态变化，心肌标志物正常。入院第3天，患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹，周围绕以红晕，个别呈水泡。局部涂炉甘石洗剂，并给予抗病毒治疗。2周后疼痛消失。明确诊断：左胸壁带状疱疹。胸壁病变所致胸痛•讨论：胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其中共同特征：①疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。该患者以急性左侧胸痛为首发症状，查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛，故应考虑为胸壁病变。胸膜病变引起的疼痛•病例摘要：患者男性，35岁。主因发热4小时，突发剧烈右侧胸部疼痛30分钟来诊。患者近4小时来无明显诱因出现发热，咽部不适，偶有干咳，体温波动在38-38.7℃之间，自行服用解热镇痛药物症状未见明显缓解。于30分钟前突然出现右侧胸部剧烈疼痛，深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体：T38.5℃，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽红，充血明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右侧可闻及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音。心电图示：窦性心动过速，血常规示：WBC4.2×109/L,中性60%，胸片未见异常。胸膜病变引起的疼痛•诊治经过：初步诊断：病毒性胸膜炎，进一步查胸部CT示：右侧胸腔少量积液，给予氟美松10毫克静注及抗病毒治疗后，胸痛很快缓解。胸膜病变引起的疼痛•讨论：胸膜炎症早期先有胸膜充血，水肿和少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液，壁层胸膜受累时，出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积液进一步增加，胸痛可自行缓解。其共同特点为：①多伴咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；③胸壁局部无压痛；④常伴有原发疾病之症状；⑤早期X线检查不能及时发现病变时要及时查胸部CT。食管病变引起的疼痛•病例摘要：患者男性，70岁。主因突发胸痛半小时来诊。患者半小时前先呕吐两次，随后突发心前区疼痛，为剧痛，伴全身大汗，向背部放射，无抽搐及呼吸困难，急呼“120”来诊，现场测血压190/100mmHg，予“心痛定”10毫克舌下含服后接回。既往有高血压病史多年，血压最高170/100mmHg。入院查体:T36.7℃，P110次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，无颈静脉怒张，双下肺可闻及少许湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。辅助资料：血