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0细菌性痢疾（BacillaryDysentery）山东大学附属传染病医院刘志荣山东大学附属传染病医院腹泻的原因中毒神经功能紊乱肠道肿瘤……感染腹泻细菌感染性腹泻？山东大学附属传染病医院细菌性痢疾（bacillarydysentery，菌痢）的概念•由志贺菌(Genusshigellae)又称痢疾杆菌引起的肠道传染病•临床上以腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重感、畏寒、发热为特征•主要病理损害为结肠粘膜的炎症与溃疡，以乙状结肠、直肠病变最为显著。山东大学附属传染病医院细菌性痢疾病原学流行病学发病机制与病理临床表现诊断与鉴别诊断治疗山东大学附属传染病医院形态G-杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛，0.5～0.7×2～3μm。病原学山东大学附属传染病医院抵抗力•蔬菜、瓜果及污染物10-20天粪便数小时冰块26日潮湿土壤34日•日光照射30’、加热至60℃10’或100℃1分钟杀灭。对酸及一般消毒剂均很敏感。病原学山东大学附属传染病医院菌属分类：肠杆菌科志贺菌属根据抗原结构（菌体o抗原和表面k抗原）和生化反应的不同：菌名群血清型症状抵抗力流行痢疾志贺菌（S.dysenteriae)A1～15重最弱局部流行福氏(S.flexneri)B1～6易转慢性较强最多见鲍氏(S.boydii)C1～18较少见宋内(S.sonnei)D1轻，呈不典型最强多见山东大学附属传染病医院李平等，284株志贺菌菌型分布及耐药谱分析。山东医药，2008，48（40）山东大学附属传染病医院•内毒素（脂多糖）的作用：•破坏肠粘膜上皮，造成粘膜炎症，并有毛细血管血栓形成，以致坏死、脱落，形成溃疡，出现粘液脓血便•使肠壁通透性增高，促进毒素吸收，引起一系列毒血症的症状，如发热、神志障碍，甚至中毒性休克•作用于肠壁植物神经，使肠蠕动失调，引起肠痉挛，尤以直肠括约肌受累明显，因而发生腹痛、里急后重等症状毒素病原学山东大学附属传染病医院毒素•外毒素的作用：﹡肠毒素性：此毒素有类似E.coli和霍乱肠毒素的作用能引起腹泻与呕吐﹡细胞毒性：它可以阻止小肠上皮细胞对糖和氨基酸的吸收﹡神经毒性：作用于中枢神经系统，造成昏迷或脑膜炎10流行病学山东大学附属传染病医院•传染源：病人和带菌者急性非典型菌痢与慢性隐匿型菌痢•传播途径：粪-口途径•人群易感性：普遍易感儿童、青年病后可获得一定的免疫力，但是多不持久•流行特征：全年散发，夏秋多见气温高苍蝇多喜生冷流行病学山东大学附属传染病医院流行病学山东大学附属传染病医院病名2010年2009年2008年发病数死亡数发病数死亡数发病数死亡数甲乙丙类总计640996215257592390915265526275812622甲乙类传染病合计318593214289352507614849354116312433艾滋病159827743132816596100595389病毒性肝炎13179828841425020101814076641049甲型肝炎35277443841215605210乙型肝炎106058268911796077921169569831丙型肝炎153039128131849141108446123细菌性和阿米巴性痢疾252248362715513831252256肺结核99135030001076938378311695402802梅毒358534693063816325747460——中华人民共和国卫生部流行病学山东大学附属传染病医院——中华人民共和国卫生部流行病学15发病机制山东大学附属传染病医院大部分被胃酸杀死少量细菌进入肠道正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖，释放毒素黏膜炎症反应，小血管循环障碍痢疾杆菌进入消化道肠黏膜炎症、坏死和溃疡发热、腹痛、腹泻、粘液脓血便细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养状况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症志贺菌释放外毒素病初的水样腹泻和神经系统症状急性典型菌痢的发病机制示意图发病机制山东大学附属传染病医院志贺菌释放内毒素发热及毒血症症状特异体质者/儿童引起强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛导致急性微循环障碍内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成加重微循环障碍感染性休克和重要脏器衰竭脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中的作用中毒型菌痢发病机制18病理解剖山东大学附属传染病医院•病变部位：乙状结肠和直肠•基本病变：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症–急性菌痢：急性卡他性炎假膜性炎溃疡愈合–慢性菌痢：肠粘膜水肿肠壁增厚–中毒性菌痢：肠道病变轻微粘膜充血水肿山东大学附属传染病医院急性卡他性炎充血水肿粘液增加炎性渗出点状出血点状糜烂急性菌痢山东大学附属传染病医院病变进一步发展粘膜浅表坏死，在渗出物中有大量纤维素，后者与坏死组织、炎症细胞和红细胞及细菌一起形成一层灰白色的膜状物，称为假膜假膜性炎灰白暗红灰绿急性菌痢山东大学附属传染病医院急性细菌性痢疾（假膜性肠炎）山东大学附属传染病医院“地图状”溃疡急性菌痢24临床表现山东大学附属传染病医院普通型（典型）轻型（非典型）重型混合型脑型休克型慢性迁延型急性发作型慢性隐匿型急性菌痢慢性菌痢潜伏期：1～4天（数小时至7天）临床表现中毒性山东大学附属传染病医院起病急，畏寒、发热，多为38～39℃以上，伴头昏、头痛、乏力等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴里急后重。大便每日10余次至数十次，便量少。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。病程：1-2周临床表现急性菌痢普通型（典型）山东大学附属传染病医院•一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日3～5次，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重。病程4～5日。临床表现轻型（非典型）山东大学附属传染病医院多见于老年、体弱、营养不良患者。急起发热，腹泻每天30次以上，为稀水脓血便，腹痛、里急后重明显。严重者出现酸中毒，电解质紊乱，中毒性休克等。重型山东大学附属传染病医院机体对大量病原菌毒素产生的异常强烈反应2～7岁儿童，起病急骤，突然高热起病，可迅速发生循环及呼吸衰竭；进展迅速，病情危重，病死率高。肠道症状不明显。依其临床表现分为三种临床类型：临床表现中毒型菌痢山东大学附属传染病医院休克型（周围循环衰竭型）：①面色苍白，口唇或指甲紫绀；肢端湿冷②血压下降，脉压差变小＜20mmHg③脉搏细数，心率快、心音弱④尿少或无尿⑤出现意识障碍。临床表现山东大学附属传染病医院脑型（呼吸衰竭型）：剧烈头痛、频繁呕吐，典型呈喷射状呕吐；烦躁不安、嗜睡、惊厥、昏迷；瞳孔不等大等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失；呼吸节律不齐、深浅不匀；临床表现山东大学附属传染病医院混合型：以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。临床表现山东大学附属传染病医院慢性菌痢（病情迁延不愈超过2个月以上）•慢性迁延型：急性菌痢发作后，病情迁延不愈，时轻时重•急性发作型：有慢性菌痢史，间隔一段时间又出现急性菌痢表现，发热等中毒症状不明显。•慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变临床表现山东大学附属传染病医院菌痢慢性化的原因：细菌耐药或菌株不同患者原有营养不良、慢性胃肠病、免疫功能低下者急性期治疗不及时或不彻底发病机制35实验室检查一般检查病原学检查结肠镜检山东大学附属传染病医院•血象：急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达15～30×109/L以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象。一般检查：实验室检查山东大学附属传染病医院一般检查：•粪便镜检：可见较多白细胞（15个/高倍视野）或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞。血水便者红细胞可满视野。实验室检查山东大学附属传染病医院–大便细菌培养：早期、新鲜勿与尿液混含粘脓血的粪便多次送检二.PCR简便、快速，敏感性亦较好，有利于早期诊断。细菌学检查实验室检查山东大学附属传染病医院•荧光抗体染色法•荧光菌球法•优点：早期、快速•缺点：抗原成分复杂，易假阳性实验室检查免疫学检查：山东大学附属传染病医院•急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。•慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。乙状结肠镜检查实验室检查41并发症山东大学附属传染病医院志贺菌败血症溶血尿毒综合征关节炎瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）并发症山东大学附属传染病医院志贺菌败血症：•持续高热、脱水、嗜睡、昏迷•儿童或免疫功能低下患者•病死率可达46%并发症山东大学附属传染病医院溶血尿毒综合征（HUS）：•主要见于痢疾志贺菌感染•进行性溶血性贫血、高氮质血症或急性肾功能衰竭、出血倾向及血小板减少等•糖皮质激素治疗有效并发症山东大学附属传染病医院关节炎：•时间：病后2周•累及大关节引起红肿和渗出。•变态反应•激素治疗可缓解。并发症46诊断山东大学附属传染病医院【诊断】•急性：流行病学史典型临床表现辅助检查（确诊依据）中毒型：高热、惊厥、意识障碍、呼吸循环衰竭。应及时以直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检•慢性菌痢：急性病史，迁延不愈，超过2月48鉴别诊断山东大学附属传染病医院急性细菌性痢疾的鉴别：•急性阿米巴痢疾•细菌性胃肠型食物中毒•其它病原菌引起的急性肠道感染•急性出血坏死性小肠炎及肠套叠鉴别诊断山东大学附属传染病医院阿米巴痢疾细菌性痢疾病原学溶组织内阿米巴滋养体志贺菌流行病学散发性散发性，可流行潜伏期数周至数月数小时至7天全身症状轻微，低热，毒血症少见较重，多有发热，且较高，毒血症明显腹痛腹泻轻，每天腹泻数次或十数次较重，每天腹泻十余次或数十次里急后重轻或无（继发细菌感染时较明显）显著压痛部位右下腹为主左下腹为主大便眼观有粪质，伴有粘液、血，呈暗红粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈色或果酱样，有腐腥臭鲜红或红色（胶冻状，无粪臭大便镜检少数破碎白细胞，成串陈旧红细大量成堆脓细胞，多新鲜分散的红细胞胞，可有滋养体、夏科-莱结晶常见巨噬细胞大便培养无志贺菌生长可有志贺菌生长血WBC早期略有升高明显升高肠镜检查溃疡散在，边缘充血隆起，中央粘膜弥漫性充血水肿，溃疡表浅部位在下陷。溃疡间粘膜正常。急性阿米巴痢疾与细菌性痢疾鉴别鉴别诊断山东大学附属传染病医院沙门氏菌、副溶血性弧菌、金葡菌、大肠杆菌等–有进食同一食品集体发病史；–潜伏期短，同餐者同时或先后迅速发病；–症状:呕吐明显，可伴有腹痛、恶心，多无里急后重；腹部压痛多在上、中腹或脐周。–粪便多呈黄色水样，镜检WBC5/高倍镜–患者吐泻物或食物进行培养有确诊价值与细菌性胃肠型食物中毒的鉴别鉴别诊断山东大学附属传染病医院空肠弯曲菌肠炎：发达国家发病率高，甚至超过菌痢主要临床表现与菌痢类似，尚伴咽痛、肌痛、关节痛、背痛等症状。粪便检出该菌，或者双份血清特异性抗体效价增长4倍以上，有诊断价值。其它病原菌引起的急性肠道感染鉴别诊断山东大学附属传染病医院急性出血坏死性小肠炎全身中毒症状严重，发病早期易出现休克脐周或上腹剧痛，血水样大便，常伴有坏死组织山东大学附属传染病医院–休克型：败血症、暴发性流行性脑脊髓膜炎等感染性休克–脑型：流行性乙型脑炎中毒型菌痢的鉴别诊断鉴别诊断山东大学附属传染病医院•流行性乙型脑炎：乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程，其极重型亦需2～3天，较中毒性菌痢为晚粪便镜检、细菌培养阴性脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；WBC乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。鉴别诊断山东大学附属传染病医院–直肠癌、结肠癌–慢性血吸虫病–非特异性溃疡性结肠炎慢性菌痢的鉴别鉴别诊断山东大学附属传染病医院鉴别要点慢性菌痢结肠癌、直肠癌伴随症状抗菌治疗肛指检查结肠镜检大便培养可有贫血有效可有质软肿块息肉状粘膜、增厚、水肿多阳性贫血、进行性消瘦开始有效久治无效菜花状肿物菜花状肿块阴性鉴别诊断山东大学附属传染病医院【预后】•急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈•中毒性菌痢预后差，