细菌性肺炎病人的护理

细菌性肺炎病人的护理本节掌握内容:肺炎病人的护理措施本节理解内容：肺炎病人的护理评估肺炎病人的护理诊断、医护合作性问题。概述肺炎(pneumonia)是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的炎症。可由多种病原体、理化因素、过敏因素引起，其中以感染因素最多见，是呼吸系统多发病、常见病；在各种致死病因中，肺炎占第五位。肺炎可以是原发病，也可以是其他疾病的并发症。导致肺炎病人死亡的主要原因是感染性休克。临床上可根据病因、解剖部位及感染来源不同进行分类。㈠分类及发病机制⒈病因分类⑴细菌性肺炎⑵病毒性肺炎⑶支原体肺炎⑷其他病原体肺炎⑸真菌性肺炎⑹其他因素引起的肺炎是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。病原体包括革兰阳性球菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；革兰阴性杆菌如肺炎克雷白杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌等。包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。包括立克次体、肺炎衣原体、弓形虫、寄生虫等，爱滋病病人易伴发卡氏肺孢子虫、弓形虫等感染。包括白色念珠菌、曲菌、放线菌等。如放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎等，均可表现轻重不一的呼吸道症状。⒉按解剖部位分类⑴大叶性（肺泡性）肺炎炎症初起在肺泡，经肺泡间扩展，累及肺段的一部分或整个肺段、肺叶，通常并不累及支气管。⑵小叶性（支气管性）肺炎病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。⑶间质性肺炎以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及支气管周围组织和肺泡壁。⒊按患病环境分类⑴社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染、而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。⑵医院获得性肺炎是指病人在入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的第一位，多继发于各种原发疾病的危重病人，耐药菌株多，且革兰阴性杆菌所占比例高，其病死率高达30～40%，治疗困难。⒋发病机制⑴微生物的侵入微生物可通过以下途径侵入呼吸道：①吸入分泌物；②吸入周围空气中的细菌；③菌血症；④邻近部位的感染直接蔓延到肺（较少见）。如军团菌肺炎就是通过吸入周围空气中的细菌而引起的肺炎。下面，重点学习一下最常见的细菌性肺炎（80%）的知识一.肺炎球菌肺炎是肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起的肺实质的炎症。约占院外感染肺炎的一半。好发于冬季和初春。㈠病因及发病机制肺炎球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖有关。肺炎球菌经阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟即可杀死。但在干燥痰中可存活数月。肺炎球菌是寄居在健康人上呼吸道的一种正常菌群。当机体免疫功能受损，如淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激等因素的影响，细菌侵入下呼吸道，并在肺泡内繁殖。其致病力是由于有高分子多糖体荚膜对组织侵袭作用，引起肺泡壁充血水肿，继而出现白细胞和红细胞渗出，含菌渗出液经Cohn孔蔓延至几个肺段或整个肺叶。因病变开始于肺的外周，故易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。因肺炎球菌不产生毒素，故不引起原发性组织坏死和形成空洞，炎症消散后肺组织结构多无破坏，不留纤维瘢痕。极个别可因肺泡内纤维蛋白吸收不完全，可能形成机化性肺炎。㈡临床表现⑴症状临床特征为突然起病，有寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、全身肌肉酸痛和肺实变体征。多见于男性青壮年。由于细菌感染毒性作用，先有寒战，继之高热，体温可高达39～41℃，呈稽留热型。病人面颊绯红、呼吸急促，伴有头痛，患侧胸部刺痛（系炎症累及胸膜，引起下叶肺炎、波及隔胸膜，胸痛可放射至上腹部类似急腹症）。少数出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀。重者出现烦躁不安、神志模糊、谵妄、昏迷等。⑵体征急性病容，呼吸浅快，口唇微绀。胸部检查患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音；听诊呼吸音减低或有管状呼吸音及湿啰音。⑶并发症并发症已少见，重症病人可并发感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。㈢实验室及其他检查⑴实验室检查白细胞计数升高，可达（20～30）×109/L，中性粒细胞占80％以上，核左移，胞浆内可见毒性颗粒。休克型肺炎白细胞计数明显升高或不升。⑵胸部X线检查早期仅见肺纹理增多，典型表现为与肺叶、肺段分布一致的片状均匀致密阴影。病变累及胸膜时，可见肋膈角变钝或少量胸腔积液征象。⑶痰涂片、培养可找到肺炎球菌；发病初期，血培养可阳性。㈣诊断要点⑴冬、春季突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、铁锈色痰、呼吸急促。⑵肺部听诊病变部位呼吸音降低、湿啰音及肺实变体征。㈤治疗要点治疗原则：控制感染，维持水电解质和酸碱平衡。补充血容量，纠正休克。⑶胸部X线检查病变部位呈片状均匀致密阴影。㈡护理评估1.健康史询问既往身体健康状况，有无慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史及本次发病时间及病情进展情况。有无劳累、受凉、淋雨及呼吸道防御功能受损等诱因；了解目前饮食、睡眠情况。2.身心状况（1）症状评估多数起病急骤，有寒战、高热、咳嗽、咳痰。当炎症累及胸膜时可有胸痛，咳嗽、深呼吸时加重，患侧卧位时减轻。（2）护理体检检查病人是否是急性病容是否有呼吸困难和发绀有无患侧呼吸运动减弱、语颤增强、叩诊呈浊音有无支气管呼吸音、消散期可闻及湿啰音及胸膜摩檫音（3）并发症感染严重者意识改变、面色苍白、四肢厥冷、发绀、多汗等要及时告知医生并配合治疗⑷心理评估由于起病急骤，病情严重，病人及家属没有思想准备，常为疾病来势凶猛而焦虑不安。尤其是治疗不及时，产生并发症，更加重病人的心理负担。3.辅助检查：血液常规细菌性肺炎可见白细胞和中性粒细胞增高，并伴有核左移，或细胞内见中毒颗粒；年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例仍高。辅助检查：病原学检查痰涂片革兰染色有助于初步诊断，但易受咽喉部寄殖菌污染。为避免上呼吸道污染，应在漱口后取深部咳出的痰液送检，或经纤支镜取标本检查，结合细菌培养，诊断敏感性和特异性较高。必要时作血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。（三）护理诊断/医护合作性问题体温过高与肺部感染有关。疼痛、胸痛与肺部炎症累及胸膜有关。气体交换受损与气道内黏液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少有关。潜在并发症感染性休克。（四）护理目标病人体温逐渐恢复到正常范围。病人能运用缓解胸痛的方法，使疼痛减轻。病人呼吸平稳，缺氧状况改善。（五）护理措施1.生活护理:（1）环境与休息安置病人于清洁、安静、舒适的病室,注意通风、保持一定的温度与湿度（五）护理措施1.生活护理:（2）口腔护理和饮食：应在清晨、餐前、餐后、睡前协助病人清洁口腔，以使其感到舒适，增进食欲；口唇干裂，可涂液状石蜡。提供适合病人口味的高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食（五）护理措施2.病情观察观察体温、脉搏、血压和呼吸、意识、胸痛情况。痰液的颜色、性质、量、气味，留痰标本作细菌培养及药敏试验（最好在用抗菌药物之前留取）。有无出现面色苍白，四肢厥冷，烦躁不安，意识恍惚，脉搏快而弱，血压下降等感染性休克的症状。（五）护理措施3.配合治疗抗生素治疗高热：可行物理降温，如冰枕、冰敷、酒精擦浴、温水擦浴；出汗时，及时协助擦汗、更换衣裤、被单、避免受凉。做好口腔护理，增强食欲；口唇疱疹者局部涂抹抗病毒软膏等。呼吸困难：给予半卧位、吸氧。胸痛：胸痛病人采取患侧卧位，用手或枕头支持胸部以减轻疼痛，必要时按医嘱给予止痛剂。（五）护理措施3.配合治疗促进排痰：可行翻身拍背、雾化吸入、保持呼吸道通畅抗休克（五）护理措施：心理护理急性期病人常因担心病情恶化，出现情绪急燥。护士应以诚恳、和谒的态度耐心帮助病人，使病人产生信任感和安全感。对由疾病所引起的躯体痛苦，给予心理上的安慰和疏导，向病人解释通过应用有效抗生素治疗、大部分病人预后良好，消除其焦虑。使病人积极配合治疗和护理，促进身体康复。（五）护理措施：健康教育向病人介绍有关肺炎的基本知识，指导病人平时注意锻炼身体，特别要加强防寒锻炼，并协助制定和实施锻炼计划。指导有皮肤感染灶者应及时治疗。增加营养的摄入，保证充足的睡眠时间，避免过度劳累，以增强机体抗感染的能力。（五）护理措施：健康教育指导慢性病病人要注意天气变化，随时增减衣服。避免受寒、酗酒及吸烟等诱发因素，防止上呼吸道感染，保持健康水平。出院病人需继续用药时，应指导病人遵医嘱按时服药，并向病人解释有关药物的疗效及副作用，告诉病人不能擅自停药或减量，如有不适，及时复查。（六）护理评价•病人体温是否恢复到正常范围；胸痛是否减轻或消失；呼吸是否平稳，缺氧状况有无改善。思考题？1.简述肺炎病人胸痛的护理措施？2.肺炎发热时的护理？