细菌性脑膜炎的诊断与治疗

1GIVINGYOUSINCERITYCONFIDENCEANDLOVE细菌性脑膜炎诊断和治疗急诊室的故事午夜……中年男性，因“发热4天，意识改变3天”来我院急诊患者于4天前无明显诱因下出现畏寒，之后发热，体温39度，无咽痛鼻塞，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不详），症状无明显改善，3天前无出现表情淡漠，思睡，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗（具体不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛不适，仍发热明显，言语少，午后起出现烦燥、神志不清。来我院急诊……急诊室的故事体温(口):36.0度;脉搏:70次/分钟;呼吸:20次/分钟;血压:138/98MMHG;查体欠配合，意识不清，表情淡漠，问之无反应，无对答，双瞳孔0.25CM等大等圆,光反应灵；无呼吸急促，气管居中，双肺未闻及罗音，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；颈抵抗明显，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征可疑阳性。进一步处理？血常规CRP血PCT血培养肝肾功能电解质腰椎穿刺脑脊液检查头颅CT检查进一步处理？诊断及处理？细菌性脑膜炎败血症？病原菌可能是什么细菌？耐药性如何？经验用药？？？判断-用药?革兰阳性菌金葡菌链球菌肠球菌李斯特菌革兰阴性菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素青霉素复合制剂一代头孢二代头孢三代头孢三代头孢+酶抑制剂四代头孢碳青霉烯类糖肽类……1、细菌性脑膜炎概况2、如何诊断3、病原体的判断4、抗菌药物的选择主要内容CNS病原体细菌病毒真菌寄生虫螺旋体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症性疾病中枢神经系统感染中枢神经系统感染病毒性脑膜炎：漏诊、误诊细菌性脑膜炎：经验治疗难结核性脑膜炎：诊断难隐球菌性脑膜炎：治疗难细菌性脑膜炎——概况•全世界每年约有120万细菌性脑膜炎患者•在感染性疾病中细菌性脑膜炎是常见的死因（前10位），每年全世界大约有13.5万人死于细菌性脑膜炎；•幸存者中容易有神经系统后遗症UPTODATE定义－细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的以脑膜为主的炎症。发热、头痛、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变为主要临床表现脑膜炎球菌流感杆菌肺炎链球菌大肠埃希菌葡萄球菌李斯特菌厌氧菌等等硬脑膜蛛网膜蛛网膜下腔蛛网膜颗粒软脑膜大脑镰上矢状窦脑膜结构脑脊液及循环CEREBRALSPINALFLUID侧脑室室间孔脉络丛产生第三脑室脉络丛产生中脑水管第四脑室脉络丛产生正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜颗粒上矢状窦细菌性脑膜炎——发病机制发生于菌血症或败血症之后继发于海绵窦血栓性静脉炎血行播散头部外伤或伴有颅骨骨折所致的脑脊液鼻漏、腰穿等直接感染邻近感染蔓延邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等CurrentOpinioninNeurology2010,23:312–318脑膜为主的炎症改变：蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物弥漫性脑水肿闭塞性小血管炎病理生理症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征（KERNIG）和布氏征（BRUDZINSKI）阳性。临床表现细菌性脑膜炎——临床表现细菌性脑膜炎临床表现症状或体征相对频率（％）头痛≥90发热≥90脑膜刺激征≥85意识改变＞80呕吐～35抽搐～30局灶神经症状10-20视乳头水肿＜5InfectDisClinNAm23(2009)609–623细菌性脑膜炎脑脊液典型表现检查项目典型表现压力180mmH2O白细胞计数1000～5000×106/L中粒百分数≥80％蛋白1～5g/L葡萄糖≤40mg/dl（低于血糖40％）乳酸≥0.35g/L革兰染色60～90％阳性细菌培养70～85％阳性UPTODATE细菌性脑膜炎——诊断•流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径•临床表现（症状及体征）•发热•颈项强直•皮疹：3/4为脑膜炎球菌感染•局灶症状•抽搐•脑脊液改变•病原学诊断中枢神经系统感染——鉴别诊断化脓性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎病毒性脑膜炎起病急缓慢急性/亚急性更缓慢亚急性/慢性急既往史中耳炎其他部位结核的依据长期用抗生素激素养鸽子上感、腹泻脑膜刺激征明显明显不明显不明显颅神经受损无多组（晚期）视力损伤早而明显无胸片可有肺炎肺结核真菌性肺炎无WBC/N/CRP/PCT升高多见正常/轻度升高正常多见正常，乙脑例外脑脊液压力高高明显高较高或正常脑脊液常规×106/L成千上万以粒细胞为主100-500-1000以单核淋巴细胞为主100-500以单核、淋巴细胞为主100-500以淋巴细胞为主脑脊液生化糖↓↓氯↓蛋白↑ADA↑糖↓氯↓↓蛋白↑ADA↑糖↓↓氯↓蛋白↑↑ADA-糖-氯-蛋白↑ADA-病原学检查涂片培养革兰染色抗酸染色墨汁涂片抗体检测细菌培养阳性（血/CSF）结核菌培养阳性、PPD试验T-SPOT血/CSF培养隐球菌荚膜多糖抗原患者，男性，28岁，发热伴头痛6天，颈抵抗阳性，第一次腰穿失败，最初给予罗氏芬抗炎，3天后再做腰穿，脑脊液异常，当地诊断“中枢感染，结核？”来我院。压力大于400MMH2O,脑脊液:WBC360/UL,N40%,L55%,脑脊液生化提示糖2.1，氯化物105，蛋白1050MG/L。住院最初的血常规WBC10.5，N80%,CRP50MG/L，胸片正常罗氏芬抗炎3天后，复查血常规8.0，N76%，CRP38MG/L，此时做的腰穿腰穿后给予甘露醇脱水，自觉头痛好转，体温高峰下降。继续罗氏芬抗炎，体温基本正常，3天后再次腰穿复查，压力200MMH2O，脑脊液WBC90/UL,N20%,L75%.糖3.1，氯化物113，蛋白650MG/L细菌性脑膜炎——病原学与以下有关：发病场所：社区？院内？年龄原发感染灶基础疾病？疫苗应用？细菌性脑膜炎——病原学（社区）中国社区：约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌肺炎链球菌：47%–51%。脑膜炎奈瑟氏菌：25%–37%李斯特菌：4%–8%NEnglJMed1997;337(14):970–6.NEnglJMed2004;351(18):1849–59.NeurologyIndia，2011（2）院内获得细菌性脑膜炎——脑外科术后India颅脑术后细菌性脑膜炎病原菌分布及耐药性-温州中华医院感染学杂志，2012（2）22，426-428年龄相关的病原菌UPTODATE美国临床儿科杂志.2011(11)29,1037-1040广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析巴西里约热内卢急性细菌性脑膜炎最常见病原1975–2010年PediatrInfectDisJ2012;31:30–36)细菌性脑膜炎——原发病灶不同的病原体血行播散直接感染邻近感染蔓延肺炎链球菌流感嗜血杆菌厌氧菌肺炎链球菌葡萄球菌其他部位入侵导致血流感染的病原菌葡萄球菌链球菌流感嗜血杆菌细菌性脑膜炎——治疗尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、血培养，进行药敏试验病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽早开始经验治疗。在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。细菌性脑膜炎治疗—六大原则选用易透过血脑屏障的抗菌药物；选用杀菌剂；根据药动学/药效学特点选用抗菌药物；疗程；部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌部分需要外科引流或清除外科置管抗生素透入脑脊液的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素青霉素头孢呋辛万古霉素二性霉素B磺胺药氨苄西林头孢噻肟氨基糖苷类多粘菌素类甲硝唑哌拉西林头孢曲松耐酶青霉素类林可霉素异烟肼培氟沙星头孢他啶第一代头孢菌素克林霉素利福平氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康唑乙胺丁醇环丙沙星头孢吡肟酮康唑﹥800mg吡嗪酰胺亚胺培南头孢匹罗氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美罗培南磷霉素细菌性脑膜炎的经验治疗感染种类相伴情况可能致病菌抗菌药物宜选药物可选药物年龄＜1个月无乳链球菌、大肠埃希菌、李斯特菌、肺炎克雷伯菌、氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松氨苄西林+庆大霉素年龄：1个月-50岁肺炎链球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素美罗培南+万古霉素＞50岁或酗酒或有严重基础疾病或细胞免疫缺陷者肺炎链球菌、李斯特菌、需氧革兰阴性杆菌氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素美罗培南+万古霉素颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A组溶血性链球菌头孢曲松（或头孢噻肟）±万古霉素神经外科手术后、脑外伤或耳蜗植入术后、脑室分流术后肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、需氧革兰阴性菌（包括耐多药铜绿、鲍曼）万古霉素+头孢他啶或万古霉素+头孢吡肟美罗培南+万古霉素抗菌药物剂量/天给药间隔（小时）抗菌药物剂量/天给药间隔（小时）阿米卡星15MG/KG8庆大霉素5MG/KG8氨苄西林12G4美罗培南6G8氨曲南6-8G6-8萘夫西林9-12G4头孢吡肟6G6-8甲氧西林9-12G4头孢噻肟8-12G4-6青霉素G2400万U4头孢他啶6G8利福平600MG24氯霉素4G6妥布霉素5MG/KG8莫西沙星400MG24SMZ/TMP10-20MG/KG6-12多西环素200-400MG12万古霉素30-45MG/KG8-12细菌性脑膜炎抗菌药物推荐成人剂量（肝肾功能正常）脑室内给药抗菌剂每日脑室剂量万古霉素5-20毫克（10－20）庆大霉素婴儿和儿童1-2毫克，成人4-8毫克丁胺卡那霉素5〜50毫克（30）多粘菌素B，多粘菌素通常配制磺酸粘菌素钠婴幼儿和儿童2毫克，成年人5毫克，10毫克，每天一次，或5毫克，每12小时NEnglJMed2010;362:146-54.急诊室的故事时间：2010年3月22日0140时地点：急诊室主人公：黄XX，1995年生，男性正是春眠不觉晓的时节，睡得正酣，电话铃响了……急诊室的故事患者2天前游玩后出现发热，38度，有畏寒寒战，伴前额部持续性头痛，觉乏力、纳差、全身肌肉酸痛、咽痛，当时无恶心呕吐，无意识不清，无复视，无肢体抽搐及活动障碍，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等。次日仍有发热头痛，出现恶心呕吐5-6次，为胃内容物。急诊室的故事查体：颈强直，克氏征（+）。全身散在瘀点，压之不褪色。肺、心、腹体检无阳性体征。辅助检查：CBC：WBC28.8*10^3/UL，N71.6%，HB13.2G/DL，PLT119*10^3/ULCRP：162.6MG/L急诊室的故事诊断？进一步处理？中枢感染？最可能的病原？腰椎穿刺脑脊液检查脑脊液检查脑膜炎奈瑟菌——流行性脑脊髓膜炎重视脑脊液涂片检查：快速、简便、便宜、意义较大！！流行性脑脊髓膜炎——流脑发病率：为0.6-0.9/10万，我国2006年报道2.5/10万，病死率3%-13%；发病年龄：最常见于儿童和年轻人；发病季节：冬春季节，2-4月份为发病高峰季节；流行菌株：国外大多为B组和C组；我国A组和C组菌株可引起流行，以A组多见。脑膜炎球菌脑膜炎（流脑）的治疗青霉素氨苄西林氯霉素头孢曲松头孢噻肟SMZ氟喹诺酮类：流感嗜血杆菌脑膜炎发病率：0.2～0.9/10万，病死率3～6％流行菌株：90％由B型所致；发病年龄：80～90％发生于3月～3岁儿童；5岁以后发病率下降；发病季节：为秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上感，1/3继发于支气管肺炎；易患因素：鼻窦炎、中耳炎、肺炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫缺陷者；0-5岁儿童使用流感嗜血杆菌疫苗前后细菌性脑膜炎发病率CLIN.MICROBIOL.REV.2010,p.467–492流感嗜血杆菌脑膜炎的治疗产酶情况首选替换注意β-内酰胺