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主要呼吸系统疾病的常见用药结核二科张建英呼吸系统疾病是临床常见病、多发病之一，咳、痰、喘、炎是呼吸系统疾病的共同症状，不仅给病人带来痛苦甚至危及生命。因此，在治疗病因的同时，采取积极有效的药物治疗控制症状是治疗这类疾病的重要措施，并对于防治肺气肿、肺源性心脏病等继发病变具有重要意义。治疗呼吸系统疾病的常用药物：平喘药镇咳药祛痰药呼吸兴奋药抗感染药一平喘药抗炎性平喘药糖皮质激素和抗过敏平喘药气道扩张药β肾上腺素受体激动剂茶碱类抗胆碱药β受体激动剂作用机理激动气道内的β肾上腺素受体→←↓腺苷酸环化酶（活化）↓cAMP(合成）↓激活cAMP依赖蛋白激酶↓引起细胞特殊的磷酸化反应，从而产生一系列药理作用β受体激动剂药理作用1.支气管平滑肌舒张2.抑制肥大细胞、中性粒细胞等释放炎症介质3.抑制血管内皮通透性增高，减轻气道粘膜水肿4.促进粘液分泌和纤毛活动从而增强粘液-纤毛系统的气道清除功能5.促进肺泡Ⅱ细胞合成和分泌表面活性物质。这些作用均有利于哮喘的治疗，其中支气管平滑肌舒张作用为其主要作用。β受体激动剂特点1.本类药物控制哮喘症状较其他类型的药物更强，尤其是选择性β2受体激动剂在治疗量对呼吸道选择性高，不良反应少。是哮喘首选的对症治疗药。2.不良反应（1）因为β2受体也分布在骨骼肌慢收缩纤维，并参与机体代谢，因此可能引起骨骼肌震颤，血乳酸及丙酮酸增高、低血钾等代谢紊乱。（2）长期应用本类药物还可产生耐受性，即“低敏感性”现象，可能与β受体数量减少有关。代表药物沙丁胺醇（舒喘灵、临床应用与评价气雾给药口服给药静脉给药迅速缓解哮喘慢性哮喘的症状用于病情紧急急性症状控制和预防发作即刻缓解气道痉挛者作用最快有一定的心脏作用持续时间对心脏作用最反应短骼肌震颤和代谢紊乱等小反应较多特步他林作用强度较沙丁胺醇为弱福摩特罗为新型长效选择性β2受体激动药，作用强而持久。有效剂量在6-24ug/次，在哮喘及正常人，随剂量增大而出现心率加快和血压降低，但在治疗量时很微弱。本品用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺疾病，以及儿童呼吸道症状的治疗（咳嗽、气喘、多痰）。对夜间哮喘患者的疗效更佳。沙美特罗为沙丁胺醇的衍生物，除了扩张气道作用外，还能抑制组胺诱导的血浆外渗、炎症细胞浸润及抗原引起的人肺组织组胺和白三烯的释放。作用维持12h以上，长于福摩特罗特步他林作用强度较沙丁胺醇为弱福摩特罗为新型长效选择性β2受体激动药，作用强而持久。有效剂量在6-24ug/次，在哮喘及正常人，随剂量增大而出现心率加快和血压降低，但在治疗量时很微弱。本品用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺疾病，以及儿童呼吸道症状的治疗（咳嗽、气喘、多痰）。对夜间哮喘患者的疗效更佳。沙美特罗为沙丁胺醇的衍生物，除了扩张气道作用外，还能抑制组胺诱导的血浆外渗、炎症细胞浸润及抗原引起的人肺组织组胺和白三烯的释放。作用维持12h以上，长于福摩特罗非选择性β2受体激动药异丙肾上腺素本品对β1β2受体均由明显的激动作用。目前常用气雾给药，吸入量过大或频繁吸入可诱发心悸和心动过速，有时诱发心律失常和心绞痛，心力衰竭者可致心脏骤停。肾上腺素对αβ肾上腺素受体都有强大的激动作用,通过激动呼吸道平滑肌与肥大细胞上β2受体，能使支气管扩张，通气功能改善。肾上腺素的α受体激动作用反而能减弱其平喘作用。激动心肌的β1受体，使心脏的兴奋性增强，心率加快，心肌耗氧量增加，导致心律失常。茶碱类作用机制尚不明确现已知茶碱扩张支气管作用的主要环节包括1.促进内源性肾上腺素释放，间接导致支气管扩张2.对抗内源性腺苷诱发的气道收缩3.抑制平滑肌内质网释放Ca2+，降低Ca2+水平，4.具有呼吸兴奋作用，在COPD病人，增强呼吸深度，而不增加呼吸频度。5.增强膈肌收缩力茶碱的药动学在消化道几乎完全吸收，且口服吸收速度极快，但作用维持时间短。由于几乎不分布于脂肪组织，肥胖患者不必按实际体重而可按理想体重来设计给药。茶碱的90%在肝脏代谢，没有首过效应。茶碱以原型从尿中排泄大约只占10%，所以肾功能低下者没有必要调整剂量。但新生儿给药量的50%以原形从尿中排泄，应于注意。临床应用及评价1.急性哮喘发作时β2受体激动药的吸入或注射为首选，同时可考虑氨茶碱静滴。慢性期治疗的口服疗法应从小剂量开始逐渐增加为好。茶碱类的不良反应不良反应的发生率与其血浓度密切相关，超过20ug/ml,发生毒性反应较多。早期多见恶性、呕吐、不安、失眠、易激动等，严重者可有心动过速、心律失常，发热、失水、谵妄、精神失常、惊厥、昏迷等症状，甚至呼吸、心跳停止致死。抗胆碱药支气管平滑肌不仅受交感神经的支配而且还受副交感神经的支配，即副交感神经丛神经末梢释放Ach，与平滑肌的胆碱受体结合，使生成的cGMP增多，平滑肌收缩。抗胆碱药，由于与神经肌肉接合部和呼吸道的感觉神经末梢部的Ach竞争受体，抑制呼吸道平滑肌的收缩而起到平喘作用。与β受体激动剂相比优缺点1.抗胆碱药松弛支气管平滑肌作用比β受体激动剂弱，作为吸入性支气管扩张剂，β2受体激动剂应为首选，抗胆碱药只作为辅助药物。抗胆碱药2.抗胆碱药药效发挥较慢，达到最大药效约需1-2h，扩张支气管作用维持时间与β2受体激动剂相同或略长，慢性哮喘患者，二者配伍有协同作用。3.COPD病人的副交感神经亢进，Ach分泌过剩，引起支气管平滑肌收缩、粘液分泌、咳、痰、呼吸困难等，同时β受体数目减少，因此对于COPD患者，抗胆碱药可显示与β受体激动药的吸入剂同等或更强的支气管扩张作用，对于合并COPD的慢性哮喘有效性更高，特别是合并COPD的高龄哮喘患者，伍用抗胆碱药是有益的。抗胆碱药代表药物异丙托溴铵（商品名爱全乐）本品对气道平滑肌具有较高的选择性，有较强的直接松弛作用，对心血管系统的作用不明显。本药口服难吸收，主要采用气雾吸入法。临床应用对过敏性哮喘疗效较满意。对运动性哮喘效果不及β受体激动药。对老年哮喘或精神性哮喘的疗效较明显。对COPD患者疗效优于β受体激动药和茶碱，三类药合用可获相加作用，疗效明显提高。不良反应少见，少数病人有口干、口苦感。祛痰药祛痰药能使痰液变稀，粘稠度降低，易于咳出，或能加速呼吸道粘膜纤毛运动，使痰液的转运功能改善的药物。按其作用机制可分为恶心性祛痰药、刺激性祛痰药、粘痰溶解药三类按临床用法可将祛痰药分为吸入药物和口服药物两类。恶心性祛痰药包括氯化铵、碘化钾、橘梗、远志等起作用机制同时也是其副作用即引起轻微恶心，反射性引起呼吸道腺体分泌增加，使痰液稀释，易于咳出。刺激性祛痰药现已很少应用，是一些挥发性物质，如桉叶油、安息香酊等加人沸水中，其蒸气亦可刺激呼吸道粘膜，增加腺体分泌，使痰液变稀，易于咳出。粘痰溶解剂如氨溴索、乙酰半胱氨酸、沙雷肽酶等，其作用机制是分解痰液中的粘性成分如粘多糖和粘蛋白，使痰液稀化，粘滞性降低而易于咳出。粘液稀释剂羧甲司坦、稀化粘素等其作用机制是作用于气管、支气管的粘液产生细胞，促其分泌粘滞性低的分泌物，使呼吸道分泌的流变性恢复正常，粘液有稠变稀，易于咳出代表药物（氯化铵)副作用1.吞服片剂或剂量过大可引起恶心、呕吐、胃痛等胃刺激症状，宜溶于水中、饭后服用，溃疡病患者慎用。2.本品可增加血氨浓度，于肝功能不全者可能诱发肝昏迷，肝肾功能不全者禁用。3.长期应用或用量过大宜致高氯性酸中毒，代谢性酸血症患者忌用。4.静脉点滴速度过快，可致惊厥或呼吸停止。(氨溴索)为溴己新在体内的活性代谢产物。其祛痰作用显著超过溴己新，且毒性小，耐受性好。其药理作用1.促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌，使粘痰变稀2.使痰液中的粘多糖蛋白纤维断裂，促进粘痰溶解降低痰液粘滞度3.增强支气管粘膜纤毛运动，促进痰液排除。本品高剂量（250mg-500mg)一日两次，有降低血浆尿酸浓度和促进尿酸排泄的作用，可用于治疗痛风。增加阿莫西林、头孢呋辛、红霉素、多西环素在肺内的分布浓度，增强其抗菌疗效。用法口服、肌注、静脉应用、雾化吸入均可不良反应较少，仅少数患者出现轻微胃肠道反应，偶有皮疹等过敏反应。妊娠头3个月慎用，对本品过敏者禁用。乙酰半胱氨酸（痰易净、富露施）属粘痰溶解剂：吸入后与粘蛋白的双硫键结合，使之裂解，使粘性痰液化，粘稠度降低，易于咳出。其作用最适PH为7-9，在酸性环境其作用明显降低。因此本品20%溶液5ml与5%NaHCO3溶液混合雾化吸入，对粘痰阻塞病例疗效较好。由于它对DNA无作用，对脓性痰的粘稠度几乎无影响，故对支气管扩张、肺炎等引起的脓性痰几乎无效。对气管插管引起的痰栓塞特别有效。镇咳药中枢性镇咳药外周性镇咳药中枢性镇咳药通过抑制咳嗽中枢，而发挥镇咳作用。镇咳作用强，疗效可靠。但由于其对其他中枢不同程度的抑制作用，而且特别容易成瘾，使应用受到限制。近年合成了不少不易成瘾的中枢性镇咳药，临床应用较多。代表药物（可待因）镇咳作用强而迅速，疗效可靠适用于各种原因引起的剧烈干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛者尤为适用本品能抑制支气管腺体的分泌，可使痰液粘稠度增高，难以咳出，故对多痰粘稠的病例易造成气管阻塞，不宜应用。对支气管平滑肌有轻度的收缩作用，故呼吸不畅的患者慎用。反复应用可产生成瘾性，为其最大的缺点。大剂量（60MG）也能明显的抑制呼吸中枢，并有中枢兴奋作用。右美沙芬镇咳作用与可待因相等或稍强。无镇痛作用无成瘾性、治疗量不抑制呼吸，不良反应少适应症与可待因相同，但因本品无镇痛作用。故对伴有疼痛的咳嗽疗效不及可待因喷托玮琳（咳必清）对咳嗽中枢具有直接抑制作用镇咳作用仅有可待因的1/3，无成瘾性无呼吸抑制作用。不引起便秘，为一较好的镇咳药。苯海拉明对咳嗽中枢具有直接的抑制作用。临床验证具有较强的镇咳作用，对其他镇咳药疗效不佳的病例，本品往往可收到较好的疗效因其中枢抑制作用较强，一般只宜短期应用。外周性镇咳药苯丙哌林（咳快好）镇咳作用较可待因强2-4倍，且毒性小，无呼吸抑制作用，不引起便秘，为一较好的镇咳药物。谢谢！