呼吸系统疾病的诊治思维

呼吸系统疾病的诊治思维北京协和医院呼吸科陆慰萱临床医师应有科学的思维•正确的思维方法对于临床医师至关重要，简单的病症是如此,疑难的病症更是这样。•临床思维两大要素：一是临床实践，通过问诊、体检和进行实验室检查,细致而周密地发现问题、分析问题、解决问题并不断提出深层次问题；二是科学思维，即将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思维过程，在此基础上建立疾病的诊断。•临床医师知识阅历越丰富，这一思维过程就越简化、越切中要害、越接近实际，就越能揭示疾病的本质，做出正确的诊断。病史采集•病史采集要仔细全面、由表及里、综合分析。•吸系统疾病既可表现在肺脏，也可首先表现在肺外其它器官，或者是全身疾病在肺部的表现。•环境、职业接触史（包括有害气体、毒物以及宠物饲养）、个人不良嗜好（吸烟、吸毒等）用药史、过敏史、家族史等对呼吸系统疾病的诊断有重要意义。熟悉呼吸系统疾病症状诊断流程是基础•咳嗽•咯痰•咯血•呼吸困难•胸痛咳嗽的病因气道疾病肺实质和胸膜疾病其它疾病或药物•吸烟、吸入有害肺炎急/慢性咽炎气体或粉尘•病毒性呼吸道感染肺脓肿食管返流•急/慢性气管/支气管炎肺水肿精神性咳嗽•支气管哮喘肺栓塞或肺梗塞球麻痹•支气管扩张ILD脑炎•支气管结核囊性肺纤维化脑膜炎•支气管异物胸膜疾病β受体阻滞剂•气道肿瘤膈肌疾病ACEI咳嗽的病因诊断注意事项（一）询问病史时，应注意以下几个方面：•1咳嗽性质干咳或刺激性咳嗽见于慢性喉炎、喉癌、急性气管炎、哮喘，气道高反应、支气管异物、肿瘤等。干咳伴高声调（或金属音）多为支气管肺癌。咳嗽伴多痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。•2咳嗽音色短促的轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、手术后。犬样咳嗽多见于喉头疾患、气管异物或气管受压。嘶哑性咳嗽见于声带炎症或纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带麻痹。•3咳嗽节律单声微咳见于喉炎、气管炎、吸烟者。阵发性咳嗽多见于气道异物、急性气管炎、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤。连续性咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。咳嗽的病因诊断注意事项（二）•4咳嗽时间晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张患者，夜间咳嗽多见肺结核、心力衰竭、支气管哮喘和胃食道反流患者。慢性支气管炎咳嗽往往冬季加重，变异性哮喘咳嗽春秋或夏季明显。•5发作性特征及诱发因素支气管哮喘发作出现阵发性咳嗽，伴呼气性哮鸣，粘冻痰咯出后哮喘即缓解。变异性哮喘咳嗽多于接触过敏原或油烟冷空气等刺激和剧烈运动所诱发。•6体位影响支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核多在体位改变痰液排出时咳嗽并加剧。食道反流，心功能不全引起的咳嗽卧位时加重。咳嗽的病因诊断注意事项（三）•7伴随症状及全身状态高热：肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病；低热、盗汗、乏力：肺结核；胸痛：胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞型肺结核；咯血：应除外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；胸闷、喘憋或活动后气短：支气管哮喘或肺间质纤维化；咽痒、鼻塞、流涕：过敏性；腹胀、反酸：胃食道反流。咳嗽的病因诊断注意事项（四）•8年龄、性别小儿呛咳可由异物吸入、支气管淋巴结肿大引起；男性40岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿；青年女性长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。咳嗽的病因诊断注意事项（五）•慢性咳嗽：指干咳持续三周以上，诊断未明者。95％慢性持续性干咳由下列三种疾患引起：①后鼻部分泌物滴流。②咳嗽变异性支气管哮喘；③胃食管反流。•早期诊断肿瘤所致的咳嗽十分重要。非刺激性或刺激性咳嗽几周至几月，应警惕肺癌，如同时有大量水样黏液痰还要考虑肺泡癌的可能，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。咳嗽的病因诊断注意事项（六）•感染后气道高反应性是咳嗽常见原因。病人一般情况好，无过敏史，胸部X线检查无异常，抗感染治疗无效，常在干咳持续数周至数月后自然消失。•对部分查不出原因反复发作的慢性咳嗽患者，夜间不咳，较敏感，针对性治疗均无效时，应除外心因性咳嗽。患者一般情况良好，客观上无病理状态。多于静息状态咳嗽，但夜间不咳，常伴有紧张，失眠。（－）（＋）咳嗽询问病史、查体慢性咳嗽（3周以上）ACEI应用胸部影像检查急性咳嗽（3周以内）停ACEI咳嗽停止继续咳嗽胸部X线正常胸部X线异常看耳鼻喉科过敏原试验肺功能肺内弥漫性病变肺内肿物鼻后滴流，治疗避免接触过敏原可逆气流受限不可逆气流受限ECG、UCG、HRCT纤支镜、痰细胞学、结核菌、痰培养、免疫指标除外肺部肿瘤、肺结核、肺部特殊感染按慢支治疗激发试验咳嗽不缓解根据原发病进行治疗咳嗽不缓解24小时食道pH监测抗反流治疗感染后气道高反应HRCT、纤支镜除外支气管扩张及少见病习惯性或心因性咳嗽图3－1－3咳嗽诊断流程无可逆气流受限按变异型哮喘治疗支气管扩张、慢性心功能不全、肺间质病咯痰•痰量及其性状对诊断病因很有帮助。•痰量由多变少伴发热，可能是支气管引流不畅所致；•脓性痰：支气管肺部感染；•铁锈色痰：肺炎链球菌肺炎；•砖红色胶冻样痰：肺炎克雷白杆菌肺炎；•恶臭脓性痰：厌氧菌感染；•褚色痰：肺血吸虫病；•粉红色泡沫痰：肺水肿；•哮喘患者咯棕色痰栓或小支气管管型痰应考虑变应性支气管肺曲菌病。咯血的原因•肺源性肺部结核、细菌、真菌、原虫感染；尘肺；肺囊肿；恶性肿瘤肺转移。•支气管疾病慢性支气管炎，结核及非结核性支气管扩张，支气管内膜结核，支气管肿瘤、结石、异物、外伤性断裂。•心、肺血管疾病肺淤血，肺动静脉瘘，单侧肺动脉发育不全，肺出血-肾炎综合症，肺动脉高压，肺血栓栓塞症。•全身性疾病急性传染病，血液病，结缔组织病，系统性血管炎（wegener肉芽肿，显微镜下血管炎）。•其它原因替代性月经，隐性咯血。诊断咯血时注意（一）•肺源性、心源性最多见。儿童少年小量咯血伴慢性咳嗽和不明原因的缺铁性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。年轻者常见的是支气管扩张症、肺结核；老年人则以肺癌较常见。咯血伴呛咳常见于支气管癌、肺炎支原体肺炎；咯血伴胸痛多见于大叶性肺炎、肺梗死；咯脓血痰见于肺脓肿或坏死性肺炎；大量咯血常由于空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂所致。诊断咯血时注意（二）•咯血是非常重要的临床征象，应高度重视、及时进行胸部X线或CT检查，必要时进行痰瘤细胞、纤支镜等检查。•临床上胸像无异常的咯血病例诊断较困难，主要原因：气管和主支气管的非特异性溃疡：一般表现为小量咯血和血痰；气管和支气管静脉曲张：多见于右上叶支气管开口处或隆突部位，引起大咯血；肺动脉瘤、肺动静脉瘘、支气管小动脉粥样硬化破裂出血；早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张，肺结核早期。诊断咯血时注意（三）•对经规范抗结核治疗后慢性纤维空洞型肺结核患者出现咯血不要忘记因纤维化牵拉引起支气管扩张也是咯血重要原因之一。•对有多个系统损害，胸部X线示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，应考虑结缔组织病并发肺部损害可能性，应及时作有关免疫指标，尤其是ANCA检查，警惕肺血管炎可能。诊断咯血时注意（四）•对胸腔积液伴咯血者，因胸腔积液本身不会引起咯血，应进一步寻找真正咯血原因是肺实质、支气管病变，还是心脏或肺血管病变引起。•多器官出血者在排除血液病后应警惕遗传性毛细血管扩张症、肺动静脉瘘可能。•在咯血伴突发性呼吸困难，尤其合并恶性肿瘤、手术及长期卧床的栓塞高危因素患者，应注意肺栓塞。咯血病史、体检咯血呕血胸部X线检查呼吸道感染血液、痰检查肺CT、纤支镜同位素、肺血管造影消化系统疾病异常正常（+）（—）出血倾向（+）血液疾病（—）痰细胞、肺CT、纤支镜恶性肿瘤、支气管内膜结核、其他周身疾病血管炎肺淤血、心影大循环系统疾病肺野病变支气管扩张、慢性支气管炎肺实质与间质其他肺真菌、寄生虫、肺梗死炎症性肺炎、脓肿、结核肿瘤性肺癌图3－1－4咯血原因诊断流程图呼吸困难的原因肺源性非呼吸系统疾病•气道疾病心源性COPD、哮喘急慢性心功能不全上气道阻塞血液性•肺实质病变重症贫血肺水肿高铁/硫化血红蛋白血症IPF、ARDS中毒性•胸膜纵隔疾病代谢性酸中毒胸腔积液、气胸化学毒物、药物中毒纵隔肿物、气肿中枢性•血管病变脑炎、肿瘤、外伤肺动静脉畸形脑血管意外肺栓塞精神性原发性肺动脉高压高通气综合征肺静脉堵塞病其它•胸廓、呼吸肌病变腹水、怀孕、肥胖呼吸困难的体征及临床意义（一）体征临床意义•中心性紫绀低氧血症/右至左分流•颈部：颈静脉怒张右房压升高（右心衰/左心衰）•胸部：三凹征上气道阻塞桶状胸肺气肿（COPD）•肺：呼吸音减弱阻塞或限制性肺部疾病呼气延长阻塞性气道疾病喘鸣哮喘，COPD，左心衰竭爆裂音间质性肺病双肺湿罗音左心衰竭呼吸困难的体征及临床意义（二）体征临床意义•心脏：心音减弱肺气肿，肥胖，心包积液第三心音奔马律心室功能不全/心衰•腹部：肝肿大右心功能不全三尖瓣关闭不全•四肢：杵状指肺癌或其他慢性呼吸道疾病非对称性下肢肿痛肺栓塞呼吸困难诊断注意（一）•呼吸困难按发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。大量气胸和胸腔积液时呼吸困难呈急性；慢性支气管炎、肺气肿常需数年，甚至20年以上才出现呼吸困难；反复发作性呼吸困难并伴有哮鸣音为哮喘的特征。•呼吸困难又可分为吸气性、呼气性和混合性三种。引起上气道狭窄的疾病（喉头水肿、喉和气道炎症、肿瘤、异物）出现吸气性呼吸困难。慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿因细支气管阻力增加呈呼气性呼吸困难。阻塞性肺疾病呼吸深慢，限制性肺疾病呼吸浅快。呼吸困难诊断注意（二）•急性发生的呼吸困难伴胸痛、呼吸音减弱或消失应警惕自发性气胸。•突发呼吸困难伴胸痛、休克甚至晕厥者或有慢性心肺病史、在近期呼吸困难加重者或无其他原因可解释的进行性呼吸困难者，应警惕肺栓塞的可能，特别是合并有下肢深静脉血栓者。•呼吸困难、咳嗽、咯血的患者，如胸片和CT有支气管扩张改变，应询问是否有慢性副鼻窦炎病史，必要时行副鼻窦检查和肺活检，除外弥散性泛细支气管炎的可能。•对打鼾的呼吸困难的患者，特别是肥胖者应行呼吸睡眠监测，除外OSAS•对不明原因呼吸困难的间质性肺炎的年轻患者尤其是既往体健者应行HIV检查，除外AIDS•对急性进行性加重的低氧血症、呼吸困难的患者，胸片和CT提示进行性肺纤维化、或迅速出现杵状指、双肺爆裂音者应考虑AIP，尽快行肺活检明确诊断•年轻女性有情绪刺激等因素、症状多、一般情况好、长时期呼吸困难者应警惕高通气综合征呼吸困难病史、体检急性慢性X线胸片正常异常正常哮喘、高通气综合症心功能不全特异表现非特异表现根据临床进一步判断特异表现非特异表现气胸、肺炎、胸腔积液、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征瓣膜性心脏病、充血性心力衰竭胸腔积液肺、纵隔团块弥漫性肺病变肿瘤肺间质纤维、弥漫性泛细支气管炎图3－1－5呼吸困难诊断流程睡眠呼吸暂停综合征等肺血管疾病如肺血栓栓塞症气管狭窄慢性阻塞性肺病X线胸片异常胸痛•胸膜炎性胸痛特点：刺痛，深吸气、咳嗽时明显，注意与肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等等引起的胸壁表浅部位的疼痛鉴别。•胸膜炎性胸痛最常见原因：胸膜病变（胸膜炎、气胸）、肺炎、肺结核、肺癌和肺梗死。•非肺原性胸痛：心绞痛、心肌梗死、心包炎和主动脉夹层分离。•纵隔、食管、腹腔等疾病。胸痛诊断注意（一）•胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，故对每一个胸痛患者均应高度重视。•发病的缓急与胸痛病因诊断有一定关系。突然发生进行性加重的胸痛常见于急性心肌梗塞、动脉夹层分离和张力性气胸；较快出现的胸痛伴发热、咳嗽常提示肺栓塞、胸膜炎或脓胸；缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦应考虑肿瘤；反复发作性胸痛以心绞痛多见。胸痛诊断注意（二）•中年以上病人出现持续性心前区痛或/及休克，不论其胸痛程度如何及有无高血压或心绞痛病史，均应考虑急性心肌梗塞的可能，•伴有劳力性呼吸困难或低氧血症的胸痛患者，如心电图显示ST段改变，T波倒置也要警惕肺栓塞的可能。•胸痛急性发生，呈刀割样或针刺样，向肩背部、腋下或前臂放射，深吸气或咳嗽使之加重，应疑及气胸。•伴有吞咽困难及吞咽时疼痛加剧，服用硝酸甘油或消心痛不能缓解的胸痛应注意消化系统疾病如食管炎、食管癌、食管裂孔疝等。•休息时发作，