呼吸系统的评估与护理概要

●求真务实团结协作学习目标1、熟悉呼吸系统的组成2、掌握呼吸系统的评估要点3、掌握氧气疗法的实施方法4、熟悉有效排痰的护理●求真务实团结协作病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO285%，口唇、末梢紫绀病例导入1.作为管床护士，你应该怎么做？2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何去执行？3.对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？●求真务实团结协作呼吸系统的组成1、呼吸中枢2、呼吸肌3、胸廓4、呼吸道5、肺泡●求真务实团结协作1、呼吸中枢呼吸系统的组成脑干-延髓呼吸中枢：产生基本呼吸节律-脑桥呼吸调节中枢：使吸气向呼气转换,使呼吸节律完善。大脑皮层：本身不产生呼吸节律，但能有意识地控制呼吸频率、节律和深度，以更好地适应生活环境。●求真务实团结协作1、呼吸中枢呼吸系统的组成颈椎骨折的病人为什么要绝对的平卧位，并使用颈托保护？●求真务实团结协作呼吸系统的组成1、呼吸中枢2、呼吸肌呼吸的动力重症肌无力患者为什么常常要使用呼吸机辅助通气？●求真务实团结协作呼吸系统的组成1、呼吸中枢2、呼吸肌3、胸廓12个胸椎12对肋骨锁骨胸骨●求真务实团结协作呼吸系统的组成1、呼吸中枢2、呼吸肌3、胸廓多发肋骨骨折患者在呼吸方面有什么异常表现？●求真务实团结协作严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷胸呼吸系统的组成●求真务实团结协作呼吸系统的组成1、呼吸中枢：2、呼吸肌：3、胸廓:4、呼吸道：上呼吸道下呼吸道●求真务实团结协作呼吸系统的组成1、呼吸中枢：2、呼吸肌：3、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：气体的交换氧气从肺泡进入血液●求真务实团结协作呼吸系统的组成1、呼吸中枢：2、呼吸肌：3、胸廓:4、呼吸道：5、肺泡：无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺O2和CO2储留●求真务实团结协作如何对一个病人进行全面的呼吸功能评估？●求真务实团结协作听：呼吸音强度、音调、时相、性质的变化视：胸廓的形态——有无畸形呼吸运动——胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节律、幅度、对称度颜面部等——有无紫绀、呼吸困难等触：呼吸深浅度叩：有无胸水、气胸等呼吸系统的评估●求真务实团结协作呼吸系统的评估视诊：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节律、幅度、对称度、颜面部等——有无紫绀、呼吸困难等听诊：是否有痰鸣音呼吸道：咳嗽、痰液性状供氧状况评估：末梢血氧饱和度、血气分析●求真务实团结协作观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。外伤病人查看有无反常呼吸。呼吸系统的评估—视诊●求真务实团结协作频率异常深浅度异常节律异常声音异常颜面部等呼吸系统的评估—视诊正常呼吸：12~18次/min呼吸过速：24次/min,发热、缺氧、甲亢等呼吸过缓：10次/min，镇静剂过量、颅内压增高频率异常正常呼吸呼吸深快：过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激动或过度紧张深浅度异常呼吸深大：库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等●求真务实团结协作潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespitation）：周期性，约30～120s节律异常●求真务实团结协作PaCO2上升刺激化学感受器呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常化学感受器刺激消失呼吸中枢兴奋性暂停节律异常●求真务实团结协作间断呼吸（Biotsrespiration）：呼吸与呼吸暂停现象交替出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭节律异常●求真务实团结协作叹息样呼吸（sighingrespiration）在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。节律异常●求真务实团结协作蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响，见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人。鼾声呼吸呼气时发出粗糙的鼾声，见于舌后坠深昏迷等病人。声音异常●求真务实团结协作颜面部等●求真务实团结协作附:皮下气肿对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺气肿、肺大泡等患者要注意观察有无皮下气肿。体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和捻发音或握雪感。●求真务实团结协作在临床中识别过那些呼吸异常情况？●求真务实团结协作呼吸系统的评估—听诊听诊时,患者取座位或卧位,微张口作均匀呼吸,必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。顺序自上而下,自肺尖开始从前胸（沿锁骨中线和腋前线）到侧胸（沿腋中线和腋后线）再到背部（沿肩胛线）,同时上下、左右对称部位进行对比。长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。●求真务实团结协作咳嗽是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然﹑爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。咳嗽本质是一种反射性防御动作。干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。呼吸系统的评估—呼吸道（咳嗽）●求真务实团结协作黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。恶臭痰：提示有厌氧菌感染。铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。人工气道患者痰液性状的评估呼吸系统的评估—呼吸道（痰液性状）●求真务实团结协作手指末端、口唇紫绀程度呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度、血气分析检测结果。通过指氧饱和度估计氧分压：指氧饱和度95%,氧分压小于80mmHg;指氧饱和度90%,氧分压小于60mmHg;指氧饱和度大小不能真正反映组织供氧情况，只能作为参考呼吸系统的评估—供氧状况●求真务实团结协作呼吸系统的评估—供氧状况影响指氧饱和度监测的因素有哪些？●求真务实团结协作病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO285%，口唇、末梢紫绀病例导入1.作为管床护士，你应该怎么做？2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何去执行？3.对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？●求真务实团结协作呼吸系统的护理氧疗的护理有效排痰的护理指导有效咳嗽（effectivecoughing)●求真务实团结协作氧疗的护理—吸氧方式按供氧方式分：鼻导管给氧法鼻塞法面罩法头罩給氧法氧气枕法、氧气帐法按给氧浓度分：高浓度吸氧（吸氧浓度大于50％）低浓度吸氧（吸氧浓度低于50％）●求真务实团结协作氧疗的护理—吸氧方式鼻导管或鼻塞氧流量最大5–6lpm如需6lpm,应更换其他吸氧装置氧气枕法●求真务实团结协作氧疗的护理—吸氧方式普通面罩氧流量至少6lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2若患者为低通气,CO2可能蓄积在面罩内,造成高碳酸血症储氧面罩●求真务实团结协作氧疗的护理—吸氧方式麻醉气囊通常应用于抢救的时候●求真务实团结协作氧疗的护理—吸氧方式文丘里Venturi面罩确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶●求真务实团结协作氧疗的护理—吸氧方式雾化面罩●求真务实团结协作病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO285%，口唇、末梢紫绀病例导入2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何去执行？选择何种吸氧方式？●求真务实团结协作1、吸入氧浓度怎么计算？2、面罩吸氧15L/分，吸氧浓度多少？●求真务实团结协作氧疗的护理—吸氧方式吸氧装置氧流量FiO2说明鼻导管0.5–6lpm0.24–0.44*6lpm普通面罩6–10lpm0.35–0.55*6lpm储氧面罩10–15lpm0.60–0.80*储气囊不得塌陷Venturi面罩3lpm0.24,0.26,0.31*阅读使用说明6lpm0.35,0.40,0.50*雾化面罩8lpm0.28,0.30,0.35*必须看见气雾0.40,0.50,0.70*麻醉气囊面罩12–15lpm1.012lpm*呼吸频率,潮气量和吸气流量不同时FiO2不同●求真务实团结协作气道湿化、雾化翻身叩击震颤旋转振动排痰仪有效咳嗽体位引流机械排痰四字诀湿、翻、拍、咳（吸）有效排痰的护理—常见的排痰方式●求真务实团结协作有效排痰的护理—排痰步骤评估选择排痰方法实施评价排痰效果●求真务实团结协作神志，理解配合程度咳嗽能力病情，诊断，生命体征、SPO2，血气分析、痰液检查结果看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿罗音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的听诊，每个部位听一个呼吸周期）有效排痰的护理—评估与准备●求真务实团结协作项目适应症有效咳嗽神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不宜咳出和术后病人体位引流支气管-肺疾病有大量痰液者扣击震颤长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长期建立人工气道者吸痰危重、年老体弱、新生儿、神志不清、人工气道等不能进行有效咳嗽者有效排痰的护理—选择排痰方法●求真务实团结协作病人，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧1天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者SPO285%，口唇、末梢紫绀病例导入3、该病人你选择何种排痰方式？●求真务实团结协作咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流以下禁忌扣击和震颤：脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后7天以内。咯血、肺大泡低血压、肺水肿、心血管不稳定，近期有急性心肌梗死、心绞痛史。未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳。胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子。任何疾病所致患者生命体征不稳定者。有效排痰的护理—排除禁忌症●求真务实团结协作痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂有条件温化氧气注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰再雾化无心肾功能不全每日饮水1500ML以上忌甜食有效排痰的护理—做好气道湿化●求真务实团结协作时机：餐前30分钟和餐后2小时体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始有效排痰的护理—叩背排痰●求真务实团结协作至少在饭后2h进行，以避免发生呕吐。避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂同时鼓励病人有效咳嗽根据其耐受情况，操作可持续5～15min左右，加震颤共15-20分钟，每日2～3次操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰\吸氧有效排痰的护理—