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舌诊主讲人：张玉璞提纲•一、概说•二、舌诊原理•三、基本方法•四、注意事项•五、舌诊内容①舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是望诊的重要内容，是中医诊法的特色之一。②舌诊具有悠久的历史，早在《黄帝内经》就有望舌诊的记载：《素问•刺热》曰：“肺热病者，先淅然厥起毫毛，恶风寒，舌上黄。”指出表邪传里，肺胃热盛，舌苔变黄的转化规律。《金匮要略》指出“病人胸满，唇痿舌青，……为有瘀血。”以舌青作为有瘀血的依据。元代舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》中，记载舌象36幅，结合临床进行病机分析，并确定方药及推测预后。明清时代，随着温病学派的兴起，对辨舌验齿尤为重视，对温病的辨证论治起到重要的指导作用。③临床实践证明，在疾病的发展过程中，舌的变化迅速而又鲜明，犹如一面镜子，凡脏腑的虚实、气血的盛衰、津液的盈亏、病情的深浅、预后的好坏，都能较为客观地从舌象上反映出来，成为医生诊病的重要依据。一、概说•舌与脏腑、气血、津液有着密切的关系。①舌为心之苗。《灵枢•脉度》说：“心气通于舌，舌和则能知五味。”手少阴心经之别系舌本。因心主血脉，而舌的脉络丰富，心血上荣于舌，故人体气血运行情况，可反映在舌的颜色上；心主神明，舌体的运动又受心神的支配，因而舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，与神志密切相关。二、舌诊原理②舌为脾之外候。足太阴脾经连舌本、散舌下，舌居口中司味觉，而《灵枢•脉度》说：“脾气通于口，脾和则能知五谷矣。”中医认为，舌苔是由胃气蒸发谷气上承于舌面而成，与脾的运化功能相应。二、舌诊原理③肝藏血、主筋，足厥阴肝经络舌本；肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足太阳膀胱经经筋结于舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。其他脏腑组织，由经络沟通，也直接或间接与舌产生联系，因而其他脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。二、舌诊原理脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。二、舌诊原理古代书籍对此有不同的划分记载，其中比较一致的说法是：舌质候五脏病变为主，侧重血分；舌苔候六腑病变为主，侧重气分。舌尖多反映上焦心肺的病变；舌中多反映中焦脾胃的病变；舌根多反映下焦肾的病变；舌两侧多反映肝胆的病变。另外，《伤寒指掌•察舌辨证法》还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说法。二、舌诊原理望诊时让患者采取坐位或仰卧位，注意使舌面光线明亮，便于观察。伸舌时必须自然地将舌伸出口外，尽量张口使舌体充分暴露，能看到舌根部位。观察舌象，一般先看舌尖、舌中再看舌侧，最后看舌根部。三、基本方法为了使舌诊所获取的信息准确，必须注意排除各种操作因素所造成的虚假舌象。望舌时应注意一下几点：四、注意事项①光线影响：光线的强弱与色调，对颜色的影响极大。如《辨舌指南•观舌之心法》所说：“灯下看黄苔，每成白色，然则舌随可凭，而亦未尽可凭，非细心审察，亦难免于错误矣。”望舌以白天充足而柔和的自然光线为佳，如在夜间或暗处，用日光灯为好，光线要直接照射到舌面，避免面对有色门窗。四、注意事项②饮食或药品的影响：饮食及食物可使舌象发生变化；某些饮食或食物，会使舌苔染色，成为染苔。四、注意事项③口腔对舌象的影响：牙齿残缺，可造成舌苔偏厚；镶牙可以使舌边留有齿痕；睡觉时张口呼吸者，可以使舌苔增厚、干燥等。四、注意事项正常舌象舌体柔软灵活，舌色淡红明润，舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。简称“淡红舌，薄白苔”。四、舌诊内容荣舌•舌色红活、润泽，运动灵敏自如。•荣舌是谓有神，虽病亦属善侯。枯舌•舌色干枯而晦暗无光，死板而毫无生气，运动失灵。•枯舌是谓无神，属凶险恶侯。1、望舌质①、舌色②、舌形③、舌态④、舌下络脉①、舌色（即舌的颜色）一般分为淡红、淡白、红、绛、青紫五种。淡红舌•舌色淡红润泽。•为气血调和的征象，常见于正常人。病中见之多属病轻。淡白舌比正常舌色浅淡。舌色白，几无血色者，称为枯白舌。•主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。枯白舌红舌•较正常舌色红，甚至呈鲜红色。红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖、舌两边。•主实热、阴虚。绛舌•较红舌颜色更深，或略带暗红色。•主里热亢盛、阴虚火旺。青紫舌•全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点。•主气滞血瘀。淡紫舌•舌淡而泛现青紫•多由淡白舌转变而成，其舌淡紫而湿润。•可由阴寒内盛、阳气被遏，血行凝滞，或阳气虚衰，气血运行不畅，血脉壅滞所致。②、舌形（即舌质的形状）包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征。老舌•舌质纹理粗糙或皱缩，坚韧而不柔软，舌色较暗。•多见于实证。嫩舌•舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡。•多见于虚证。胖大舌•舌体比正常舌大而厚，伸舌满口。•多主水湿内停、痰湿热毒上泛。瘦薄舌•舌体比正常舌瘦小而薄。•多主气血两虚、阴虚火旺。点舌•点，指突起于舌面的红色或紫红星点。刺舌•刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺。点、刺舌•提示脏腑热极，或为血分热盛。裂纹舌•舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，沟裂中并无舌苔覆盖。•多由邪热炽盛、阴液亏虚、血虚不润、脾虚湿侵所致。齿痕舌•舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。•主脾虚，或水湿内盛证③、舌态（指舌体动态）正常舌态：舌体伸缩自如，运动灵活。常见的病理舌态：痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。痿软舌•舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。•多见于伤阴或气血俱虚。强硬舌•舌失柔和，屈伸不利，或不能转动，板硬强直。•多见于热入心包，或为高热伤津，或为风痰阻络。歪斜舌•伸舌时舌体偏向一侧，或左或右。•多见于中风、喑痱，或中风先兆。短缩舌•舌体卷短、紧缩，不能伸长。短缩舌多于痿软舌并见。•多为病情危重的征象。④、舌下络脉正常舌下络脉舌下络脉青紫舌下静脉曲张2、望舌苔①苔质②苔色①苔质苔质即舌苔的质地，包括苔之厚薄、润燥、腐腻、剥落、有根无根等变化。（一）薄、厚苔舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准。主要反映邪正的盛衰和邪气之浅深。薄苔（见底苔）•透过舌苔能隐隐见到舌质。•提示胃有生发之气，外感疾病初期在表，病情轻浅，或内伤病病情较轻。厚苔（不见底苔）•不能透过舌苔见到舌质•主痰湿、食积、里热等证。（二）润、燥苔主要反映体内津液的盈亏和输布情况润苔•舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥。•见于正常人，风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等。滑苔•舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑。•主痰饮、水湿。燥苔•舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂。•高热、汗泻、过服温燥药物，阳气为痰湿所阻。糙苔•苔质粗糙，扪之碍手。•热甚伤津太甚，秽浊盘踞中焦。（三）腻、腐苔皆主痰湿、食积；脓腐苔主内痈。腻苔•苔质颗粒细腻致密，融合成片，如涂有油腻之状，中间厚边周薄，紧贴于舌面，揩之不去，刮之不易脱。腐苔•苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面，边中皆厚，揩之易去，或成片脱落，舌底光滑。（四）剥（落）苔一般主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。中剥苔•舌中部苔剥脱厚剥苔花剥苔•舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔。类剥苔•舌苔剥脱处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒，或舌乳头可见镜面舌•舌苔全部脱落，舌面光洁如镜。（五）偏、全苔•病中见全苔，常主邪气散漫，多为湿痰阻滞之征。舌苔偏于某处，常示舌所分侯的脏腑有邪气停聚。（六）真、假苔•对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。有根苔（真苔）•舌苔紧贴于舌面，刮之难去，刮后仍留有苔迹，不露舌质，舌苔像从舌体上长出。无根苔（假苔）•舌苔不紧贴于舌面，不像舌所生而似涂于舌面，苔易刮脱，刮后无垢而舌质光洁。②苔色苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床可单独出现，亦可相兼出现。白苔•舌面上所附舌苔呈现白色。•可为正常舌苔，病中多主表证、寒证、湿证，亦可见于热证。积粉苔•苔白如积粉，扪之不燥黄苔•舌苔呈黄色。•主热证，里证。淡黄苔（微黄苔）•苔呈浅黄色，多由薄白苔转化而来。焦黄苔（老黄苔）•是正黄色中加有灰黑色苔。黄腻苔•黄苔而质腻•主湿热或痰热内蕴，或为食积化腐。灰黑苔•苔色浅黑，称为灰苔；苔色深灰，称为黑苔。两者只是浅深之别，故常并称为灰黑苔。•主阴寒内盛，或里热炽盛。