急性呼吸困难的急诊处理

急性呼吸困难的急诊处理广州医科大学附属第一医院急诊科病例1•主诉：喘憋半小时。思路•判断：是否为呼吸困难。•判断：肺源性或心源性或其他原因。•最常见原因：COPD，急性心衰，过敏，严重疾病的临终状态。•可能会用到的操作——•首先会进行心、肺检查。•进行血压、心电图检查。•要进行静脉留置针穿刺输液。•可能会放置口咽通气道或气管插管。•可能会应用球囊面罩通气。•可能会用到硝酸酯类药品、速尿、喘啶、皮质激素。•要准备坐姿搬运工具。•必要时准备手套、吸痰器。•切记——带氧气袋及吸氧导管现场处理?•问发病情由。伴发症状。既往病史。同时进行•查神志、心、肺。心电图、血压。同时进行问题的要点•事发时情景——刚才怎么回事？•时间——多长时间了？•伴随症状——咳嗽吗？发烧吗？能不能躺下？胸前疼吗？有痰吗？痰是什么颜色？•既往病史——原来有什么病？最近怎么样？都吃什么药？问来的信息•刚才在床上躺着躺着忽然就喘起来了，躺也躺不住了，脸色也不好看了，扶着坐起来，还是不行，出了好多汗。•没咳嗽，嗓子里听着有痰，呼噜呼噜的，没听到喘鸣音；一直好好的，没有感冒、发烧。•大约有半小时了。怎么呆着都不行，躺不下。•原来有心脏病，房颤，一直没犯。半个月前摔了一跤，右腿股骨颈骨折，在家躺着休养。•最近间断口服止疼药，没吃其他药物。检查步骤及要点•一般情况：•老年女性，神清，靠坐体位，大汗，面唇紫绀，呼吸急促，言语断续。•可见轻度“三凹征”，颈静脉充盈不明显。•双肺呼吸音低，左侧低于右侧，双肺可及广泛细小水泡音，肺底较明显，少许痰鸣音，未闻及哮鸣音。•心音强弱不等，心律绝对不齐，心率约150次/分。听诊受干扰，未闻及明显心脏杂音。•腹软无压痛，触诊欠佳，未及明显肿大肝脏。•左下肢浮肿较明显。初步判断病情——选择措施•诊断：•呼吸困难原因待查：急性左心衰。•快速房颤。•右股骨颈骨折半月。•措施：•病情危重，立即予以吸氧，准备建立静脉。•交代病危，进一步询问病情。。进一步询问•刚才有什么原因引起吗？——没有。就躺在那，我们帮她慢慢按摩着腿，突然就喘起来了。•最近有没有憋气、胸闷？——没有。精神好着呢。刚才还跟我们说着话呢。•有没有胸前区疼痛？——没有。•吃东西怎么样？——很好，刚吃完早点，一点儿都不少。•大小便好吗？——大便两三天一次，有时候得吃通便药，尿不少，都是躺着解。腿摔坏以后就一直躺着，大夫建议卧床休养，不要活动。•平时腿肿吗？——刚摔着时，右腿有一点儿肿，过了三四天就不肿了。•左腿什么时候肿的？——左腿是最近两天才开始肿的，可能是压的。•两条腿疼吗？——右腿不搬动不疼，左腿不疼。进一步检查•血压：175/70mmHg。•心电图：房颤，心率136次/分，SⅠQⅢTⅢCRBB。•下肢检查：左下肢浮肿，以膝关节以下明显双下肢足背动脉搏动均正常，双侧足趾甲床充盈正常。右髋关节处有压痛，其余均无压痛EKG特征：房颤，CRBB，SⅠQⅢTⅢ进一步病情判断•主要症状：呼吸困难——比较符合急性左心衰表现。•既往病史：房颤，右股骨颈骨折——现为快速房颤，右股骨颈骨折卧床休养中。•其他症状——左下肢浮肿2天余。•发病时可能相关的情况——做下肢按摩。•有意义的阴性情况——近来无发热、咳嗽、咳痰、喘息。•有意义的阴性情况——近来无胸痛、憋气、胸闷。•其他参考情况——近来只间断服用止疼药，一切情况似乎均正常。治疗措施•采取坐立体位。•应用面罩吸氧。•建立静脉通路：应用硝酸酯类药物及速尿。•进行各种监护：心电、血压、血氧、呼吸、脉搏。•得到的有意义指标——血氧饱和度78%，且难以再提高。•诊断•1.呼吸困难原因待查：急性左心衰。•可能的诱因：急性肺栓塞。•2.冠心病，快速房颤。••严密观察•血压、心率、血氧饱和度、神志变化。•注意急性呼吸衰竭的出现。•治疗•抗心衰——镇静、吸氧、强心、扩冠、减轻心脏负荷。•减轻肺水肿，改善通气。选择用药思路•主要问题——急性心衰。•原因——肺循环阻力增加。•治疗关键——减轻肺循环阻力。•治疗方法——扩张肺部血管（动静脉）。•选择用药——硝酸甘油静脉输注。•辅助治疗——强心：可选用西地兰0.2-0.4mgiv。利尿：可选用速尿40mgiv。•其他治疗——溶栓：可选用阿司匹林0.3post。吸氧：可选用面罩吸氧。坐位：双腿下垂。医院检查处理意见要点•检查心肌酶、Ｄ－二聚体以及常规、生化——鉴别急性心肌梗死、急性肺栓塞、严重的电解质紊乱、肾功能不全。•检查胸部X像片——鉴别急性肺部炎性病变、肺拴塞、心衰等。•检查动脉血气分析——鉴别急性肺通气、换气障碍疾病，以及其他疾病累及内环境变化。•——建议吸氧，留观输液。最终诊断及处置•检查结果——Ｄ－二聚体明显增高；氧分压降低。•临床诊断——急性肺栓塞。•治疗意见——立即住院，溶栓治疗。此病例对我们的提示•呼吸困难患者往往既急又重，检查要有明确目的，各种检查要迅速且到位。•要尽可能详细了解病史及发病情况。•转送时一定要采取正确体位及措施，绝不能含糊、将就。•治疗目的性要强。•特别警惕：突发急性心力衰竭一定要寻找原因/或诱因,在无法明确原因时选用药品要格外慎重。诊查思路•了解发病最主要的症状特点——心源性哮喘、夜间阵发性呼吸困难或咳嗽、咳痰、喘息等。•了解发病的诱因及发病情形。•鉴别最主要的疾病——心源性要明确有无急性心肌梗塞、左室流出道梗阻。肺源性要鉴别有无张力性气胸。•了解病史——既往史、用药史、过敏史。•作出诊断，制定治疗原则。呼吸困难的治疗•分清病因——必须针对原病积极治疗。•予以吸氧——可适用于各种病人。•要特别注意鉴别——分清心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难。•治疗原则及选用药品截然不同。知识梳理知识梳理概念•呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力。•客观上表现呼吸运动用力。•严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，•可有呼吸频率、深度、节律的改变。主要病因•呼吸系统疾病•循环系统疾病呼吸系统疾病•气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。•肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等。•胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等。•神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。•膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。循环系统疾病•常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭。•心包压塞。•肺栓塞。•原发性肺动脉高压等。其他原因•中毒——各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。•神经精神性疾病——如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍。•精神因素——所致的呼吸困难，如癔症等。•血液病——常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。呼吸困难分型•肺源性呼吸困难。•心源性呼吸困难。•中毒性呼吸困难。•神经精神性呼吸困难。•血源性呼吸困难。肺源性呼吸困难•主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。•临床上常分为三种类型：•(1)吸气性呼吸困难•主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”(threedepressionsign)，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。•(2)呼气性呼吸困难•主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮呜音。•(3)混合性呼吸困难•主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。发生机制•吸气性呼吸困难：•三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。•呼气性呼吸困难：•主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。•混合性呼吸困难；•主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。心源性呼吸困难主要原因•左心衰竭•右心衰竭左心衰竭机制•肺淤血——使气体弥散功能降低。•肺泡张力增高——刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢。•肺泡弹性减退——使肺活量减少。•肺循环压力升高——对呼吸中枢的反射性刺激。左心衰呼吸困难特点•有引起左心衰竭的基础病因——如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等。•呈混合性呼吸困难——活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸(orthopnea)。•听诊——两肺底部或全肺出现湿哕音。•治疗——应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。左心衰特征性表现•夜间阵发性呼吸困难——表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。•轻者——数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；•重者——可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”(cardiacasthma)。夜间阵发性呼吸困难机制•睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低。•小支气管收缩，肺泡通气量减少。•仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重。•呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。右心衰竭发生机制•右心衰竭——体循环淤血。呼吸困难程度较左心衰竭轻。•①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢。•②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢。•③淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。•临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。•另外也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。•主要机制是大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血所致。中毒性呼吸困难•代谢性酸中毒——可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。•①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；•②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸(KlJ．ssmaul呼吸)。药物中毒•某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。•①有药物或化学物质中毒史；•②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如cheyne—Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸)。化学毒物中毒•导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒。•一氧化碳中毒时，吸入的Co与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难。•亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧。•氢化物中毒时，氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。神经性呼吸困难•主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深。•常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。•临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。精神性呼吸困难•主要表现——呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。•临床常见于——癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可