第二章健康史评估

第二章健康史评估第二章健康史评估掌握健康史的采集方法、询问技巧健康史内容熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的评估技巧既是本章学习的重点又是难点健康史评估的定义通过与患者交谈、询问，系统地收集患者的健康史资料，经过综合分析而作出临床判断的过程。第一节健康史采集的方法健康资料来源健康资料分类来源被评估者实验室及其他检查报告知情人既往健康记录其他卫生保健人员目击者分类主观资料客观资料目前资料既往资料第二节健康史评估方法与注意事项•健康史评估的方法与技巧•健康史评估的注意事项收集健康资料的方法交谈体格检查（身体评估）交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交谈技巧。——美国心理学家伊内洛.斯威谢目的收集主观资料，为进一步身体评估作准备。方式正式交谈非正式交谈交谈交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：•正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：病人、家属或病史知情者。谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。•非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。谈话对象•病人、家属或病史知情者•主要是患者本人（被评估者）•对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉谈话阶段•准备阶段•明确交谈目的及内容•安排合适时间•安排良好环境•查阅门诊资料•评估者的仪表•交谈阶段•结束阶段交谈的技巧•应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。•灵活应用肢体语言•巧用过渡语言，掌控交谈速度•及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。•特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。@交谈问诊闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。护士病人开放式问题叙述病史更客观、更全面。交谈的技巧@问诊的步骤•问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。•问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史内容保密的承诺。•问诊一般从主诉开始。•提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。•或用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问：如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。•若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？”，让患者从中选择。•当患者回答不确切时，要耐心启发，如要求其“再想一想，能不能再确切些？”等，并给予足够的回答问题的时间。•如果患者的陈述滔滔不绝，离题太远时，可用“你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”，客气地将其引导到病史线索上来。问诊时应避免诱导性提问如“你的粪便发黑吗？”，“你是在下午发热，对吗？”避免患者在这种带有倾向性定答案的问题的引导下随声附和，导致信息错误。恰当的提问是“你的粪便是什么颜色？”，“你一般在什么时候发热？”。问诊时还应避免使用有特定含义的医学术语如“你是否有里急后重？”。因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。不可采用责怪性语言如“你为什么吸那么多烟呢？”，以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系，使问诊能顺利地进行下去。健康史采集方法之微笑健康史采集方法之建立信任4.常用的核实方法：•①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；•②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；•③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；•④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；•⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。交谈的技巧@交谈注意事项交谈准备阶段注意事项：安排环境选择时间参阅资料确定目的技巧合理提问态度保证完整性交谈注意事项交谈注意事项----态度护士与病人见面：您好！我叫××，是您的主管护士，我们将尽可能为您提供全方位的服务！交谈注意事项----技巧合宜的服饰积极倾听合适的交谈距离非语言交流•亲密距离–0～0.5米以内•个人距离--0.5米～1.2米•社会距离--1.2米～3.5米•公众距离--3.5米～７米交谈注意事项----技巧合宜的服饰积极倾听合适的交谈距离非语言交流交谈注意事项----技巧合宜的服饰积极倾听合适的交谈距离非语言交流面部表情(微笑、眼神)手势体态、位置交谈注意事项----技巧如将注意力完全集中在人类的语言交流上，那许多交流过程将从眼前消失。-伯德惠斯特尔(Birdwhistell,1970)据研究发现，交往中一个信息的表达＝7％的语言＋38％的声音＋55％的面部表情。可见，面部表情在非语言交往中的重要作用。眼神先从一般性、开放性的问题问起。直接提问时，避免诱问、套问、医学术语交谈注意事项----合理提问健康史评估的注意事项总结•1.取得病人的信任是首要的关键•2.选择合适的环境、场合和时间•3.尽量询问患者本人•4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、套问和诱问•5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息•6.不惊奇，不厌恶，不直接批评•7.尊重病人隐私权•8.入院评估一般应于入院后24小时内完成，危重病人除外。应简单了解必要情况后先积极抢救，待病情稳定后再作进一步交谈。第二节健康史内容•一般资料•主诉•现病史•既往史•用药史•生长发育史•家族史一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。若资料来源不是患者本人应注明与患者的关系，年龄应按实践年龄计算。主诉•概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。•主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。•除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语•如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。•如“尿路感染2天”应记为“尿急、尿频、尿痛2天”。现病史•概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。•内容患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。患病时间与起病情况起病情况包括起病的急缓以及在何种情况下发生。脑栓塞、心绞痛、急性胃肠穿孔多急骤起病；肺结核、肿瘤等则起病缓慢。不同的疾病，其起病也都有各自的特点，如脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血则常见于情绪激动时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。主要症状特点及演变情况•包括主要症状出现的部位、性质、持续时间的程度及加重或缓解的因素，了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。•包括患病过程中主要症状的变化及有无新症状出现。伴随症状•指在主要症状的基础上同时出现的其他症状，对确定病因和判断有否并发症具有重要意义。诊疗及护理经过•包括曾接受过的诊断措施及结果，已进行治疗、护理者则应问明治疗的方法，所用药物名称、剂量、时间和疗效，已采取的护理措施及其效果等。病后一般情况•患病后的精神状况、自理能力、体重变化、睡眠、食欲与食量、大小便等情况有无改变。•病因与诱因：主要指与本次发病有关的病因（外伤、中毒、感染等）和诱因（气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等）。既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。•既往健康状况及患病史•外伤、手术史•预防接种史•过敏史用药史•包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。•特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。生长发育史•出生及成长情况•日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。•月经史记录格式：•婚姻史•生育史)()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731~286~414:家族健康史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。一些特殊情况•老年人•焦虑者•情绪低落者•愤怒者•病情危重者的交谈@交谈的技巧测试题1．对发热病人的询问，正确的是A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？”D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”2．健康史采集错误的是A．最好病人自已叙述病史B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3．主诉的基本内容应反映A．主要症状和发病时间B．主要症状或体征及其持续时间C．症状和发病时间不包括体征D．病人就诊时的症状和体征E．主要症状体征及伴随症状答案：1.B2.E3.B4．现病史内容不包括A．起病时的情况B．主要症状特点C．伴随症状D．病情发展与演变E．习惯与嗜好5．病史的主体部分是A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）A．让病人按自己的方式叙述发病经过B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问C．注意文化差异D．婴幼儿可向家属了解护理病史E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜答案：4.E5.B6.ACD测试题作业•1.名词解释：主诉、现病史•2.现病史包括哪些内容•3.月经史和生育史的记录格式作业•1.健康史评估的主要方法是什么，其技巧有哪些？•2.问诊的注意事项