急诊科危重病人安全转运

急诊科危重病人的安全转运目录•概述•转运危险因素•危重病人的安全转运急诊危重病人：•急诊危重患者经过急诊科抢救、复苏、早期处理后，因诊断与治疗的需要，常需转至检查科室、手术室或病房，途中虽然只有几分钟到十几分钟但仍然存在着许多对患者病情不利，甚至危及患者生命的安全隐患，如呕吐物致呼吸道梗阻，突然心跳呼吸骤停，静脉输液管路、气管插管等各种管道脱出，氧气供给不足，内脏再次出血等。急诊危重患者转运的禁忌症•包括：心跳、呼吸骤停进行心肺复苏者，急性心包填塞可能引起心脏骤停者，腹部闭合伤致血压下降剧烈者，呼吸道梗阻可能呼吸停止者。•这些患者最好在急诊科进行紧急处理或实施救命手术后再行转送。目录•概述•转运危险因素•危重病人的安全转运转运危险因素病情因素人员因素系统因素物品设备因素交流沟通药品因素安全转运目录•概述•转运危险因素•危重病人的安全转运病情因素•循环系统：血压异常、心律失常、动静脉栓塞；•呼吸系统：低氧血症、呼吸道高压、痰液较多，剧烈咳嗽；•中枢神经系统：烦躁、抽搐、出血、高热等。Backmann调查结果显示：危重病人转运时发生的不良事件中，31%是与患者病情相关！Henning调查结果显示：最常见的问题是：低通气、低氧、低血压，最严重的是心跳骤停等危及生命的情况。人员因素•没有安排合适的、足够的医护人员；•专业技能不熟练、责任心不强；•对风险没有预见性，不能及时有效处理意外情况.Winter等调查结果显示，危重病人转运时只有75%配备了足够的医护人员！物品、药物、设备因素•缺少可携带的监护设备和相对完善的急救设备以及药品；•较常发生的与药品、设备相关的危险事件：氧气不能准确或者连续供给、没有配备简易呼吸球囊或呼吸气囊漏气、药物配备不足、静脉通路不畅或堵塞、监护仪功能异常、电池电量不足、吸引器无负压或吸引力不足！Papson等调查结果显示，在急诊患者转运发生的意外时间中，45.9%与设备有关！沟通因素•转运前，未能与接收科室或患者家属沟通病情、转运目的和风险；•转运时医护人员的协调欠妥当；•接收科室的准备不完善；•运送人员与接收科室的医护人员交接不严密细致。系统因素•选择的搬运工具不当•搬运时体位改变•转运中缺乏人性化设计•转运等待，转运路线拥堵，无障碍设施少危重病人标准化院内分级转运方案•评估分级由转运决策者（抢救室主班及以上医生）负责，从患者病情（包括生命体征、意识、呼吸支持、循环支持、主要临床问题五方面）和预计转运时间进行评估，确定转运分级。分级标准按照转运风险由高到低分级I、II、III级，按照所有评估项目对应的最高风险等级确定分级（例：患者生命体II级、呼吸支持情况I级、意识情况III级，则患者转运分级确定为I级）转运分级评估项目转运分级I级II级III级生命体征情况在生命支持条件下，生命体征不平稳在生命支持条件下，生命体征相对稳定无需生命支持条件下，生命体征尚平稳意识状态（GCS评分）昏迷，GCS评分9分轻度昏迷，GCS评分9-12分GCS评分＞12分呼吸支持情况人工气道，呼吸支持条件高，Peep≥8cmH2O，FIO2≥60%人工气道，呼吸支持条件不高，Peep＜8cmH2O，FIO2＜60%无人工气道，可自主咳痰循环支持情况泵入2种及以上血管活性药物泵入1种及以上血管活性药物无需血管活性药物临床主要问题急性心梗、严重心律失常、严重呼吸困难、反复抽搐、致命创伤、夹层、主动脉瘤等有以下症状和诊断：ECG怀疑心梗、非COPD患者SaO2＜90%、外科急腹症、剧烈头痛、严重骨折、持续高热等慢性病症转运时间≥20分钟≥10分钟＜20分钟＜10分钟转运人员配备标准转运分级人员I级II级III级医生急诊工作时间≥2年；急诊住院医师培训1阶段第三年；掌握急救技能：胸外按压、气管插管、除颤、电复律急诊工作时间≥2年；急诊住院医师培训1阶段第二年；掌握基本急救技能急诊工作时间≥1年；急诊住院医师培训1阶段第一年；掌握基本急救技能护士N3能级护士；取得急诊专科护士证书；熟练使用抢救仪器N2能级护士；熟练使用抢救仪器N1能级护士；基本使用抢救仪器转运装备配备标准转运分级装备I级II级III级仪器设备仪器设备包括氧气2瓶、转运监护仪、转运呼吸机或PEEP简易呼吸器、口咽气道、微量泵2个、AED除颤仪、便携式吸痰器、插管用物、穿刺用物携氧气1瓶、转运监护仪、简易呼吸器、口咽气道、微量泵1个、AED除颤仪（必要时）、穿刺用物氧气1瓶、血氧仪、简易呼吸器（必要时）穿刺用物药品肾上腺素、多巴胺、胺腆酮、力月西、利多卡因、阿托品、生理盐水肾上腺素、力月西、生理盐水生理盐水危重病人的安全转运决定Decision计划Planning实施Implementing转运期间监测MonitoringDuringtheTransport决定----需要转运吗？•决策者：主管医生•评估转运的必要性•评估转运的相关危险因素•患者的知情同意计划人员设备药品交流沟通计划计划——人员•由接受过专业训练的医务人员完成•参与重症患者转运的人员应接受相应的培训•病情不稳定时，主管医师陪同。计划——交通沟通•转运人员：转运路线、病情、特殊治疗•接受科室：床位、病情、所需设备、药品转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全计划——药品推荐药品：肾上腺素阿托品、多巴胺、去甲肾上腺素、胺碘酮、利多卡因，......。计划——设备药品•循环：监护仪、除颤仪、注射泵、注射器、留置针、消毒液......•气道：鼻导管、吸引器、简易呼吸器、呼吸机、氧气瓶等；•其他：约束带、夹板......安全？电量？报警？计划——设备•转运床：普通转运床，重症转运床实施核对确认监测交接实施——确认患者的准备•针对性的处理原发疾病•确保患者气道的安全•确保循环稳定患者的准备气道安全：•积极建立人工气道，不推荐喉罩•标定插管深度，固定，适当镇痛镇静•转运呼吸机：患者耐受并稳定。替代参数通气：PaO2≥60mmHg，SaO2≥90%患者的准备循环稳定：•低血容量患者难以耐受转运，进行有效的液体复苏，必要时使用血管活性药物维持患者循环功能稳定。•血流动力学基本稳定：SBP≥90mmHg，MAP≥65mmHg（舒张压+1/3脉压差）患者的准备针对性的处理原发疾病：•疾病发作的控制或预防•导管的安置•创伤转运病人管道护理原则确保通畅、妥善固定、宁少勿大、防止感染管道护理转运前转运中转运后如发生滑脱胃管和胃肠造瘘管除特殊者需持续胃肠减压外，应夹闭夹闭夹闭或开放确保病人无误吸气管插管和气管套管准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气接氧气管导管内吸氧或接呼吸机辅助通气打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸深静脉管道肝素盐水封后夹闭，特殊情况维持通道夹闭或保持静脉通畅夹闭或保持静脉通畅立即压迫局部止血动脉管道一般需拔除，需要保留者肝素封管后夹闭夹闭夹闭立即压迫局部止血伤口引流管夹闭打开先夹闭后打开立即封堵伤口胸腔闭式引流两个卵圆钳交叉夹闭夹闭两个卵圆钳交叉夹闭后打开立即封堵伤口，防止气体进入伤口导尿管夹闭夹闭夹闭后打开检查有无尿道损伤设备的准备•准备好充足氧气•药品设备准备充分•各种导联线缠绕整齐药品的准备•基本的复苏用药•针对病情配备相应药物•接收科室配备相应的药物交流沟通•电话通知运送电梯时间，等候接送病人•电话通知接收科室：了解准备情况，告知时间•负责转运的医生、护士及其他工作人员要对转运病人的病情及经过清楚•与患者的沟通•填好危重病人交接单核对•病人的核对•设备的核对监测——护送人员位置•必须拉起床栏•护理人员应站患者头侧•护工站在对侧双手扶床•上下坡时保持头高位监测：看、摸、问、听病情相关因素设备相关因素循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常通气设备呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧源不足、电池不足呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽输注设备输液管道脱落、滴入不畅，输液调节器故障等中枢神经系统颅内压增高、剧烈烦躁监护仪功能异常、电池不足、干扰其他出血、高热等负压系统无负压吸引或吸引力不够监测•记录：转运过程中患者发生的任何状况均需要如实记录•质量控制：危重病人转运流程、质控标准，建立转运不良事件分析、报告制度转运的交接•共同安置病人•详细的床边交接•双方记录安全转运的原则•完善设备药物•充分评估•专业团队、专业技术•无缝交接•全面监测谢谢！