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胸腔穿刺引流的护理郑文锴内容简介•一、定义•二、适应症•三、禁忌症•四、可能出现的并发症•五、术前准备•六、操作方法与步骤•七、护理措施•八、注意事项一、定义•胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。二、适应症•1．诊断性穿刺：对原因未明的胸腔积液，作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查，从而确定胸腔积液的性质，以进一步明确疾病的诊断。•2．治疗•a.减轻胸腔大量积液、气胸引起的压迫症状•b.抽取脓液治疗脓胸•c.向胸腔内注射药物。三、禁忌症•多脏器功能衰竭者禁忌胸膜腔穿刺；出血性疾病及体质衰竭、病情危重，难以耐受操作者应慎重。四、可能出现的并发症•1．肺复张后低血压•2．复张后肺水肿•3．气胸•4．痛性晕厥•5．支气管胸膜瘘五、术前准备•1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，签同意书；•2.询问有无药物过敏史；•3.穿刺前清洁穿刺部位，嘱患者排尿；五、术前准备•4.对精神紧张者，可于术前半小时给予地西10mg肌注。嘱咐患者在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，如有任何不适及时提出。•5.器械准备，包括无菌胸腔穿刺包、无菌手套、消毒用品、麻醉药品、胶布等。•6.术前检查，再次核对适应证，查看有无禁忌症。六、操作方法与步骤1.穿戴工作服、帽、口罩，洗净双手。2.向病人解释穿刺目的，对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。3.准备消毒器械及穿刺包。六、操作方法与步骤4.扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。5.一般选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点（必要时结合X线及超声波检查确定，并用龙胆紫在皮肤上做标志）。六、操作方法与步骤6.常规消毒，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。7.检查器械，注意穿刺针是否通畅，胶管是否漏气及破损。8.2%利多卡因局部逐层浸润麻醉（注意穿刺点应选在下一肋骨的上缘）。9.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管，使之不漏气。六、操作方法与步骤10.左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当有突破感时停止。11.接上注射器后，再松开止血钳（此时助手用止血钳固定穿刺针防止针摆动及刺入肺脏）。12.注射器抽满后再次用血管钳夹闭胶管才能取下注射器。13.将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中。六、操作方法与步骤14.抽完液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布。稍用力压迫片刻，用胶布固定。15.将抽出液送化验、记量。16.术后嘱病人静卧。告诉病人有不适立即通知工作人员。17.整理物品。七、护理措施•7.1.术前护理•1．1护理评估首先了解病人病情，评估病人精神及意识状态，穿刺前应询问病人进食情况7.1.术前护理•1.2术前物品及药品准备备好氧气、各种抢救药品及物品、心电监护仪等。胸腔穿刺包针栓接有胶管的胸腔穿刺针、5mL和50mL注射器各2支、7号和9号针头、血管钳、孔巾、纱布。7.1.术前护理•1.3药物包括阿托品、肾上腺素、利多卡因、肝素。无菌手套l副、消毒物品1套、胶布和敷贴、无菌试管，量杯、载玻片。另外，治疗气胸者还需准备气胸箱。7.1.术前护理•1．4病人的准备操作前根据需要给病人行胸部X线检查或胸腔B超定位检查，指导病人练习穿刺体位，并告知病人在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，不要咳嗽或深呼吸，以免损伤胸膜或肺组织，必要时给予镇咳药。注意穿刺部位皮肤的清洁，询问病人既往是否用过利多卡因、有无过敏史，必要时做好普鲁卡因皮试。7.2.术中配合•2.1调节室温，避免病人着凉，屏风遮挡病人，协助病人摆好体位，穿刺部位常规消毒，铺无菌巾，用2％利多卡因局部麻醉，麻醉深达壁层胸膜，麻醉后等lmin2min再开始抽液，进针要在肋骨上缘，防止损伤肺、心脏等。7.2.术中配合•2.2穿刺及治疗过程中密切观察病人的反应，可握住病人的手，进行非语言安慰。同时注意观察病人体温、脉搏、呼吸、血压变化，防止病人过度紧张而出现休克呼吸困难等症状。7.2.术中配合•2.3发现病人胸部剧烈疼痛、呼吸困难、心悸、出冷汗、阵发性咳嗽等应立即停止操作，协助病人平卧，必要时皮下注射0．1％肾上腺素0．3~o．5mL。•2.4每次放液抽气均不能过多、过快。防止抽吸过多、过快使胸腔内压骤然下降。发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。胸腔抽液首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。如胸腔穿刺是为了明确诊断，抽液50mL～100mL置入无菌试管送检，如治疗需要，抽液及抽气后可注射药物。2.术中配合•2.5每次分离注射器前应将穿刺针尾端的橡皮管及时夹闭，避免气体进入。气胸病人抽气治疗时，当穿刺针进入胸腔有气体逸出时，将针头尾端橡皮管与气胸箱的抽气孔连接，打开抽气开关，利用其左右的液体流动将胸腔内气体抽出•2.6与病人胸腔连接的导管必须与气胸箱抽气孔连接，否则不但抽不出胸腔内的气体，反而将气体注入胸腔内。2.术中配合•2.7操作过程中需密切观察病人有无头晕，心悸、胸闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。每次分离注射器前应将穿刺针尾端的橡皮管及时夹闭，避免气体进入。7.3.术后护理•3.1穿刺完毕后即以指压迫穿刺点3～5min，随后涂上聚维酮碘(碘伏)，用无菌纱布覆盖，蝶形胶布固定；协助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息3h～4h，24h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。•3.2记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的颜色以及病人在术中的状态。•3.3密切观察病情变化，观察穿刺部位如有无红，肿、热、痛、体温升高、渗血、渗液等异常及时通知医生。7.4.并发症的预防及处理•4．1胸膜反应多见于精神紧张的病人，一旦发现病人头晕、出汗、面色苍白、心悸、胸闷、胸壁剧痛等，或连续咳嗽、气促及咳泡沫痰等征象。应立即停止操作，并将病人平卧或置于仰卧头低位，给予对症处理，多数情况下可自行缓解。如果病人症状仍不缓解可给予0．1％肾上腺素0．3mL～o．5mL皮下注射。如病人有心率减慢、心排出量减少及血压下降等血管迷走神经兴奋的表现，可采用阿托品0．5mg～1．0nag肌肉注射。7.4.并发症的预防及处理•4．2复张性肺水肿严重胸腔积液的病人经大量抽液后，肺组织迅速复张导致单侧肺水肿，多发生于肺复张后lh内，最迟不超过24h。表现为抽液后立即出现剧烈咳嗽、呼吸急促、胸痛、烦躁不安、眩晕及心悸等，继之咳出大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴有发热、恶心或呕吐，严重者可出现休克及昏迷。体格检查可发现病侧肺野布满湿罗音、呼吸频率加快、心动过速等。应立即给氧纠正低氧血症，湿化瓶内用35%~50％乙醇去泡沫。必要时进行机械通气、补充液体和应用正性肌力药物等。七、注意事项1．操作前向患者说明穿刺目的，消除顾虑；2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。。七、注意事项3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶4．操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。八、注意事项5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。6．恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。小小问题(O_O)？•胸腔穿刺点？？？穿刺点•液胸者常采取肩胛线或腋后线第７～８肋间，有时也选择腋中线第６～７肋间或腋前线第５肋间。•气胸者取锁骨中线第2肋间隙进针。