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动脉血气分析2020/2/282友情提示感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学…讲课内容血气分析的指标血气分析各指标的含义气分析各指标的正常值及临床含义血气分析的临床应用酸碱平衡失调的类型实际病例举例分析血气分析的指标测定指标PaO2PaCO2PH动脉血氧分压动脉血二氧化碳分压酸碱度是血液中物理溶解的氧分子所产生的压力。指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数未分离血细胞的动脉血浆中[H+]的负对数值计算派生指标SaO2CaO2PA-aO2P50HCO3BBBECO2-CPAG动脉血氧饱和度动脉血氧含量肺泡-动脉氧分压差血红蛋白氧亲和力碳酸氢根缓冲碱碱剩余二氧化碳结合力阴离子间隙指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数单位容积（每升）动脉血液中所含氧的总量（mmol/l）肺泡氧分压与动脉氧分压之差氧合血红蛋白解离曲线（ODC）位置反映血红蛋白与氧的亲和力，P50即血氧饱和度(SaO2)50%时对应的PaO2血浆[HCO3-]是血液中一切缓冲作用的碱性物质的总和是在在标准状态下，将血浆标本滴定至PH=7.4所需的酸或碱的量静脉血标本在室温下与含5.5%CO2的空气平衡，然后测得的血浆中所含CO2量减去物理溶解的CO2指血浆中的未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值：AG=Na+-(Cl+HCO3-)血气分析各指标的临床含义指标正常值临床意义PaO212.6~13.3KPa（95~100mmHg）判断有无缺氧判断缺氧程度判断有无呼衰SaO295%~98%判断是否缺氧的一个指标，但反映缺氧不敏感，氧离曲线的生理意义PaCO24.7~6.0Kpa（35~45mmHg）判断呼衰类型和程度判断呼吸性酸碱失调PaCO2＜35mmHg-呼碱PaCO2＞45mmHg-呼酸判断代谢性失调的代偿CaO28.55-9.55mmol/l(19-21ml/dl)反映动脉血携氧量的综合指标PA-aO215-20mmHgPA-aO2=PAO2-PaO2,是反映肺换气功能的指标P503.55KPa(26.6mmHg)降低表示氧离曲线（ODC）左移，氧亲和力增高升高表示氧离曲线（ODC）右移，氧亲和力下降血气分析各指标的临床含义酸碱指标正常值临床意义PH7.35-7.45PH＜7.35——失代偿性酸中毒PH＞7.45——失代偿性碱中毒PH正常——无酸碱失衡代偿性酸碱失衡混合型酸碱失衡标准HCO3（SB）实际HCO3（AB）22-27mmol/l平均24mmol/lAB＞SB——呼吸性酸中毒AB＜SB——呼吸性碱中毒AB=SB＜正常值——代谢性酸中毒AB=SB＞正常值——代谢性碱中毒血气分析各指标的临床含义酸碱指标正常值临床意义BB45-55mmol/l平均50mmol/l减少——代谢性酸中毒增加——代谢性碱中毒BE±2.3mmol/l反映代谢因素的指标，临床意义与SB相同大于+3.0——代谢性碱中毒小于-3.0——代谢性酸中度CO2-CP22-31mmol/l同时收呼吸和代谢影响增高——代谢性碱中毒或/和呼吸性酸中毒降低——代谢性酸中毒或/和呼吸性碱中毒必须结合临床考虑AG8-16mmol/l高AG代酸——尿毒症、酮症酸中毒、酒精中毒、乳酸过多等正常AG代酸——HCO3-减少排酸衰竭、过量使用含氯的酸AG减少的酸中毒——HCO3-的消化道丢失（痢疾）、肾性丢失、其他血气分析其他（静脉）指标的临床含义正常值含义及临床意义混合静脉血氧分压(PvO2)4.7~6.0KPa（35~45mmHg）平均5.33KPa（40mmHg）溶解于中心静脉血中物理溶解的02分子产生的压力。可作为组织缺氧程度的一个指标Pa-vDO2：动脉与混合静脉氧分压差。8.0KPa（60mmHg）反映组织摄取氧的状况。Pa-vDO2变小，说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，Pa-vDO2增大，说明组织需氧增加。混合静脉血氧含量（CvO2）6.3~6.75mmol/L（14~15ml/dl）SvO2约75%。CaO2-CvO22.25mmol/L（5ml/dl）PaO2/FiO2:（氧和指数）400~500动脉氧分压与吸入氧浓度比值,亦称为氧合指数或呼吸指数，是较为稳定的反映肺换气功能的指标。低于300提示可能有急性肺损伤，小于200为ARDS的诊断指标之一。血气分析的临床应用一、判断机体是否缺氧及其程度?低氧血症的程度分级：标准PaO2轻度10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）中度8.0~5.3Kpa（60~40mmHg）重度5.3Kpa（40mmHg）血气分析的临床应用二、判断呼吸衰竭类型?血气Ⅰ型（低氧血症型氧合衰竭）Ⅱ型（高CO2血症型通气衰竭）判断标准（mmHg）PaO2PaCO260正常或稍低6050血气分析的临床应用三、呼吸衰竭严重程度判断判断标准轻度中度重度SaO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)发绀神志855050无清醒75-8540-5070有或中度嗜睡754090严重昏迷血气分析的临床应用四、ARDS分级判断(mmHg)吸空气吸纯氧判断标准PaO2PaCO2PaO2轻度中度重度60504035≥40≥45350150100血气分析的临床应用五、酸碱平衡失调的类型单纯性酸碱失调代谢性酸中毒（代酸）代谢性碱中毒（代碱）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性碱中毒（呼碱）血气分析的临床应用五、酸碱平衡失调的类型混合性酸碱失调呼吸—代谢紊乱呼酸+代酸呼酸+代碱呼碱+代酸呼碱+代碱血气分析的临床应用五、酸碱平衡失调的类型混合性酸碱失调混合性代谢紊乱代酸+代碱AG代酸+高Cl代酸混合性AG代酸混合性高Cl代酸血气分析的临床应用五、酸碱平衡失调的类型三重性酸碱紊乱代酸+代碱+呼酸代酸+代碱+呼碱动脉血气分析六步法*判断酸碱平衡紊乱的基本原则*1、以pH判断酸中毒或碱中毒；*2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；*3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]◇如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522[第二步]是否存在碱血症或酸血症？pH7.35酸血症pH7.45碱血症•通常这就是原发异常。•记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。•你需要核对PaCO2，HCO3-，和阴离子间隙。[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。pH值改变的方向与PaCO2改变的方向及HCO3-、BE的关系酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑[第四步]针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常预期代偿反应校正因子代偿极限代谢性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(∆PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(∆PaCO2)±5.5842-45mmol/L代谢性碱中毒[PaCO2]=40+0.9x(∆HCO3-)±555mmHg急性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.2x(∆PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]=24-0.5x(∆PaCO2)±2.512-15mmol/L[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]◇正常的阴离子间隙约为12±4mmol/L◇对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L[第六步]如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]的关系◇计算阴离子间隙改变（∆AG）与潜在[HCO3-]的值：●∆AG=AG-12●潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-=NA+-Cl--12◆如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在[HCO3-]的值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。◆如果潜在[HCO3-]22，则并存阴离子间隙正常的(高氯）代谢性酸中毒。◆如果潜在[HCO3-]26，则并存代谢性碱中毒。◇记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）酸碱失衡举例分析举例一：pH7.29、PaCO230mmHg、HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L判断方法*PaCO230mmHg＜40mmHg,pH7.29＜7.40，同向改变提示：代酸。*按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO230mmHg落在此代偿范围内，结论为代酸；*AG=140-（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，*△AG=18-12=6mmol/L，*潜在HCO3-=6+14=20＜22mmol/L*结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）举例二：pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO3-11.2mmol/L、SB14.1mmol/L，BE-12.8；-15.2K+3.98mmol/LNa+140.9mmol/LCl-100.9mmol/L判断方法PaCO221.7mmHg＜40mmHg,pH7.32＜7.40，同向改变。提示代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计HCO3-在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼碱AG=140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L＞14mmol/L，提示高AG代酸并呼碱。△AG=AG-12=28.8-12=16.8潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=11.2+16.8=28mmol/L，28mmol/L＞26mmol/L，提示代碱。结论：呼碱+高AG代酸+代碱举例三：pH7.61、PaCO230mmHg、HCO3-29mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L判断方法PaCO230mmHg＜40mmHg,而HCO3-29mmol/L＞24mmol/L,符合PaCO2伴有HCO3-升高，提示呼碱并代碱。举例四：PH7.33，PaCO270mmHg，HCO3-36mmol/L，Na+140mmol/L，CL-80mmol/L判断方法[分析]：PaCO2≥40mmHg（70mmHg）提示可能为呼酸；HCO3-≥24mmol/L（36mmol/L）提示可能为代碱。据原发失衡的变化代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），即异向改变。故呼酸是原发失衡，而HCO3-的升高为继发性代偿。阴离子间隙（AG）*定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)*根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，*Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，*Na++UC＝HCO3-+CL-+UA*AG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）*参考值：8～16mmol*意义：*1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮