诊断学-胸痛

内科危重症：马丹诊断学胸痛胸痛（ＣＨＥＳＴＰＡＩＮ）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。病因与发病机制胸部疾病1.胸壁疾病皮下蜂窝织炎带状疱疹（见图）肋间神经炎肋软骨炎肋骨骨折多发性脊髓瘤急性白血病2.心血管疾病冠心病（心绞痛、心肌梗死）心肌病急性心包炎心瓣膜疾病（二尖瓣、主动脉瓣病变）胸主动脉瘤肺栓塞肺A高压3.呼吸系疾病胸膜病变：胸膜炎，胸膜原发或继发肿瘤（胸膜间皮瘤等）、自发性气胸、血胸肺部炎症（肺炎）、急性气管与支气管炎症肺癌4.纵隔疾病纵隔炎纵隔肿瘤纵膈气肿其它过度通气综合征痛风食管炎食道癌食管裂孔疝隔下脓肿肝脓肿脾梗死神经症等胸痛的产生机制各种化学、物理因素、刺激因子等均可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸疼。胸疼的感觉神经纤维有：肋间神经感觉纤维支配心脏和主A的交感神经纤维；支配气管、支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维放射痛（radiatingpain）/牵涉痛：非胸部疾病也引起胸疼病变内脏与分布体表的传入神经入脊髓同一节段并在后角发生联系，自内脏的痛觉直接激发脊髓体表感觉神经元，相应体表区域的痛觉，称放射疼或牵涉疼。如心绞痛除出现心前区，胸骨后外还可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧颊面临床表现青壮年胸痛：结核性胸膜炎、气胸心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病（如果没有吸烟史）40岁以上：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌发病年龄胸痛部位1.局部炎症疼痛：红、肿、热、痛2.带状疱疹：疱疹分布于一侧肋间神经伴局部剧痛：3.肋软骨炎：•第一、第二肋软骨处单个或多个隆起•局部压痛•无红肿表现胸痛部位4.心绞痛及心梗胸痛多在胸骨后方和心前区或剑突下放射至：左肩左臂内侧无名指小指左颈面颊：误认为是牙痛胸痛部位5.夹层动脉瘤胸背后：多见放射至：下腹腰部两侧腹股沟下肢6.胸膜炎：疼痛多在胸侧部7.食管和纵隔病变：胸骨后胸痛部位8.肝胆疾病及隔下脓肿：疼痛多在右下胸放射至：右肩部9.肺尖部肺癌：疼痛多以肩部、腋下为主放射至：上肢内侧胸痛的性质胸痛的性质持续时间阵发性疼痛：平滑肌痉挛，血管狭窄缺血持续性疼痛：-炎症、肿瘤、栓塞、梗死心绞痛发作时间短暂疼痛，心肌梗死则为持续时间长不易缓解影响疼痛的因素-诱因、加重、缓解胸痛的伴随症状1.胸痛伴咳嗽、咳痰、发热：●气管疾病●支气管疾病●肺部疾病2.胸痛伴咯血：●肺栓塞●支气管肺癌胸痛的伴随症状3.胸痛伴呼吸困难●大叶性肺炎●自发性气胸●渗出性胸膜炎●肺栓塞胸痛的伴随症状4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克●心肌梗死●夹层动脉瘤●主动脉窦瘤破裂●大块肺栓塞胸痛的伴随症状5.胸痛伴吞咽困难食管疾病（反流性食管炎）小结胸疼的问诊要点年龄部位（范围大小及其放射部位）性质时间诱因、加重与缓解方式伴随症状小结A.筛选可能危及生命的高危患者；如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。B.剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用急性胸痛的鉴别与处理对策思考题1.可能危及生命的高危胸痛相关疾病有哪些？选择题1.心肌梗死所致胸痛，下列哪项描述不准确A.胸痛发生在胸骨后或胸前B.常伴高血压动脉硬化C.常伴高血脂症D.呈持续性剧痛E.用硝酸甘油制剂后缓解2.长期卧床，有下肢静脉血栓形成，突然胸痛、气急、咯血。最可能的诊断是:A.左侧胸水B.心绞痛C.大叶性肺炎D.肺结核E.肺梗死3.下列对胸痛的描述中，正确的是：A.带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；B.心绞痛呈压榨性痛；C.自发性气胸疼痛剧烈D.胸膜炎时胸痛可随咳嗽而加剧E.心肌梗死时胸痛可随服硝酸甘油片而缓解