颅脑损伤护理

颅脑损伤病人的护理概述颅脑损伤约占全身损伤的15.2%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致伤、致残率为首位。可分为:头皮损伤(scalpinjury)颅骨损伤(skullinjury)脑损伤(braininjury)三者可单独存在也可合并存在。第一节头皮损伤【头皮解剖概要】分为五层：各层的特点分类o头皮血肿：可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿处理：①小血肿1-2周自行吸收无需特殊处理。②血肿大，分次穿刺抽血加压包扎。o头皮裂伤：出血多、易休克处理：局部压迫止血，及早清创缝合。o头皮撕脱伤：剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克。处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创6-8小时内再植。第二节颅骨骨折颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。按骨折部位分为：颅盖(fractureofskullvault)与颅底骨折(fraetureofSkullbase)按骨折形态分为：线形(linearfracture)与凹陷性骨折(depressedfracture);按骨折是否与外界相通可分为：开放性(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)骨折机制一、颅盖骨折1.线性骨折发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,“X”或“CT”可以确诊。2.凹陷性骨折局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。二、颅底骨折骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下嗅神经、视神经（“熊猫眼”征“兔眼”征）颅中窝鼻漏或耳漏乳突区\聂部I-VIII颅后窝无乳突部、咽后壁IX-XII1嗅2视3动眼4滑车5三叉6展7面8前庭窝9舌咽10迷走11副12舌下三、颅骨骨折处理：1.线性骨折无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。3.颅底骨折：骨折本身无需特别治疗，着重于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。绝大多数漏口会在伤后1~2周内自行愈合。手术适应证合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔,导致颅内压增高,CT示中线结构移位,有脑疝可能者,应行急诊开颅去骨瓣减压术;因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍,如偏瘫、癫痫等,应行骨折片复位或取除手术;在非功能部位的小面积凹陷骨折,无颅内压增高,深度超过1cm者周径大于5厘米,为相对适应证,可考虑择期手术。开放性骨折的碎骨片易致感染,须全部取除;硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。四、护理评估1.健康史2.身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏。②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。3.心理社会状况五、护理诊断1.有感染的危险与脑脊液外漏有关。2.知识缺乏缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。3.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。六、护理措施（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到漏后3—5天（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征七、健康教育颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。第三节脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。概述损伤机制两种作用力所造成:①接触力②惯性力:头部在加速或减速运动中造成损伤，大脑与颅骨相撞，与颅底摩擦，导致大脑弥漫性损伤，是两种力共同作用引起。通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤,其对侧者称为对冲伤一、脑震荡脑震荡为一过性脑功能障碍，病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，不超过30分钟，清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查，无阳性体征，无需特殊处理，卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。二、脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。1病理生理：指主要发生于大脑皮层的损伤,好发于额极、颞极及其底面。小者如点状出血,大者可呈紫红色片状。2临床表现:意识障碍、局灶症状和体征、头痛、呕吐、颅内压增高和脑疝；3诊断依“CT”和“MRI”检查：可了解脑挫裂伤的具体部位、范围及周围脑水肿的程度。4处理：以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复应用营养神经药。如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。三、颅内血肿颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（3天内）、亚急性（3天—3周）、慢性（3周以上）1、硬膜外血肿：与颅骨损伤有密切关系。出血来源以脑膜中动脉最常见。血肿一般多见于颅盖部。最常发生于颞区,多数为单个血肿。临床表现为①意识障碍典型有中间清醒期②颅内压增高及脑疝表现（瞳孔改变主要为小脑幕切迹疝的表现．应区别于原发性动眼神经损伤,视神经损伤）处理：确诊后手术清除血肿2、硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。(一)急性硬脑膜下血肿急性硬脑膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。好发于额极、颞极及其底面临床表现与诊断由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿，同时存在,故病情一般多较重。意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高征象也多在1~3天内进行性加重CT检查:可确诊。(二)慢性硬脑膜下血肿其出血来源和发病机制尚不清楚．好发于50岁以上老人,仅有轻微头部外伤或没有外伤史。血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑表面,介于硬脑膜和蛛网膜之间,形成完整包膜。血肿增大缓慢,一般在2~3周后,由于脑直接受压和颅内压增高引起临床象。临床表现与诊断1.慢性颅内压增高症状2.血肿压迫所致的局灶症状和体征3.脑萎缩、脑供血不全症状本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、脑血管意外或颅内肿瘤等。CT检查:如发现颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影像,可有助于确诊3、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。CＴ检查:在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影,有助于确诊脑室内出血和血肿外伤性脑室内出血多见于脑室邻近的脑内血肿破入脑室。脑室内血肿可因脑积水引起急性颅内压增高;脑室受血液剌激可引起高热等反应。ＣＴ检查有助于确诊。开放性脑损伤有创口、可存在失血性休克、易致颅内感染,须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外,其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理和社会支持情况护理诊断1.意识模糊/昏乱与脑损伤、颅内压增高有关2.清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关3.营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。护理措施（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录（二）病情观察1.意识2.生命体征3.神经系统病征4.其他1、意识传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝不能不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。2、生命体征病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。4.其他观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。（三）昏迷护理保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温湿度、使用抗生素；保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线；营养：使用多种方法加强营养；□预防并发症①压疮；②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤关节挛缩、肌萎缩。谢谢！