医疗保险政策培训

延时符医疗保险政策培训目录1234中华人民共和国社会保险法省直医疗保险结算政策市医疗保险结算政策DRGS基本医疗保险支付疾病的范围是自然疾病。自然疾病指人体内在原因为发病的主要和决定因素的疾病，如生物、营养、免疫、心理及遗传因素导致的疾病。非自然疾病基本医疗保险不予支付。非自然疾病指外来因素在发病中起主导或决定性作用的疾病，如机械暴力、毒物等物理和化学因素引起的人体损伤所发生的疾病。非自然疾病特点如下：主观故意行为或意外伤害造成的医疗需求、违规违法行为所致、外来责任主体造成的医疗需求、某些特需医疗。前言中华人民共和国社会保险法第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。延时符从工伤保险基金中支付的工伤保险是社保体系中立法最完善、制度最成熟、模式最统一的一项制度。工伤保险待遇大体可分为四类，即工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。在工伤医疗康复待遇中，治疗工伤所需的挂号费、医疗康复费、药费、住院费等费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，对于该部分费用，基本医疗保险基金不予支付。延时符由第三人负担的这主要是指由于第三人侵权，导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用，前述医疗费用应由侵权人负担，基本医疗保险基金不予支付。延时符由公共卫生负担的公共卫生是指政府组织全社会共同努力，改善社会卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，达到预防疾病、促进人民群众身体健康所提供的医疗服务。公共卫生主要由政府提供，主要包括计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目，不作为基本医疗保险基金支付的范围。延时符在境外就医的公民因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境，其在境外就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，可以通过参加所在国的医疗保险或者购买商业保险的方式解决。此处的“境外”，包括香港、澳门和台湾。延时符中华人民共和国社会保险法第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。延时符省直医疗保险结算政策延时符医保范围内的费用使用个人帐户资金结算，个人帐户不足的，由个人现金自付。享受公务员医疗补助待遇的：在一个年度内门诊医疗费用累计超过800元（含个人帐户支付部分，不包括门诊特殊疾病和门诊特殊治疗）以上的部分，由公务员医疗补助资金（以下简称公补资金）对一般公务员补助80%，医疗照顾人员补助95%。参保人员异地居住、长期驻外人员、非定点医疗机构急诊门诊发生医疗费用补助标准同上述普通门诊医疗费补助标准一致。1、普通门诊延时符在基本医疗保险支付范围内的医疗费，基本医疗保险统筹基金支付80%，参保人员自付20%，不设起付线，但基本医疗保险统筹基金对每人每年最高支付金额为5000元，超出部分由参保人员个人负担。享受公务员医疗补助待遇的：统筹基金支付限额内个人自付部分，由公补资金对一般公务员补助85%，照顾公务员补助90%；对照顾公务员每年超过最高支付限额规定的合理医疗费，由公补资金补助95%。2、门诊特殊疾病（门诊十八种慢性疾病）延时符1．重症冠心病2．陈旧性心肌梗死3．风心病4．高血压合并症（合并心、脑、肾、眼等）5．肺原性心脏病6．肝硬化7．脑梗塞8．脑出血9．糖尿病合并症（合并眼、心、肾、神经、下肢动脉等）10．慢性再生障碍性贫血11．精神分裂症12．系统性红斑狼疮13．癫痫14．帕金森病15．慢性（重度）病毒型肝炎16．肺结核(重症)17．类风湿性关节炎18．慢性阻塞性肺病门诊十八种慢性疾病延时符3、门诊特殊治疗：组织器官移植后抗排异反应用药治疗、恶性肿瘤放化疗、尿毒症的透析治疗，基本医疗保险统筹基金支付比例为90%，不设起付线。超过统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗费用补助资金支付90%。享受公务员医疗补助待遇的：公务员医疗补助基金对门诊特殊治疗发生的医保内个人自付部分补助75%。4、异地转诊转院门诊医疗费用报销标准同省直在哈人员门诊特殊疾病医疗费报销标准。门诊特殊治疗、异地转诊转院延时符参保人员住院时首先自付起付标准的医疗费用（三级医院：720元；二级医院：480元；一级医院：240元）。精神病患者在省直定点精神病专科医疗机构住院，不设起付线，且不参与非此类别住院起付线递减计算。起付标准以上统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，根据医院的不同等级支付，三级医院：统筹基金支付88%，个人自付12%；二级医院：统筹基金支付91%，个人自付9%；一级医院：统筹基金支付94%，个人自付6%；退休人员个人自付比例分别降低三个百分点。参保人员在精神专科医院治疗精神疾病发生的符合医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，统筹基金支付比例为95%。5、普通住院延时符超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合理医疗费，由大额医疗费用补助资金支付符合规定费用的90%，个人自付10%。享受公务员医疗补助待遇的：参保人员住院期间使用乙类药品和部分支付的诊疗项目（不含医用材料）个人自付部分，由公补资金对一般公务员补助80%，医疗照顾公务员补助95%；住院起付线部分，公补资金对一般公务员补助85%，医疗照顾公务员补助95%；起付线以上统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分，公补资金对一般公务员补助85%，医疗照顾公务员补助95%；统筹基金最高支付限额以上大额医疗费用补助基金最高支付限额以下医保内个人自付部分，公补资金对一般公务员补助90%，医疗照顾人员补助95%。5、普通住院延时符省医保住院报销比例延时符医保内费用是指在医疗总费用中基本医疗保险给予报销部分金额。即医保内费用=甲类项目金额+乙类药品金额80%+乙类诊疗项目金额80%（其中部分乙类诊疗项目金额70%）+普通医用耗材金额90%+特殊医用耗材金额70%。医保内费用概念延时符医保内费用延时符连花清瘟胶囊0.00%阿莫西林胶囊0.00%稳心颗粒20.00%银杏叶提取物20.00%费用总额医保外费用公补支付医保内费用个人自付账户支付延时符费用总额=医保内费用+医保外费用医保内费用=甲类+乙类80%医保外费用=丙类+乙类20%个人自付为现金支付，一般情况下丙类为现金公务员补助=医保内费用80%=甲类80%+乙类80%*80%(一般公务员）账户支付：公补支付以外的刷个人账户。注：丙类除外2市医疗保险结算政策延时符（一）最高支付限额一个自然年度内城镇职工医疗保险基金统筹最高支付限额25万元。（二）普通住院结算参保人员在定点医疗机构住院发生的医保统筹范围内医疗费用超过医疗保险统筹金起付标准以上，最高支付限额以下部分，个人按以下部分负担：延时符参保人员住院待遇介绍延时符哈尔滨市城镇职工住院医疗保险支付标准及比例参保人员基本住院信息在入院24小时（节假日顺延）内及时上传。因社会保障卡丢失、欠费补费等特殊情况急需住院治疗的，经核实后可延长至7个工作日。应如实准确录入参保患者入院及出院诊断信息，存在多个诊断的，应一并上传。延时符延时符延时符医疗费总金额16144.68统筹基金支付11460.84大额救助金支付0医疗补助金支付0个人账户支付2124.95个人现金支付2558.89收费类别全额自费统筹支付部分费用全额统筹小计合计部分统筹自付金额西药04003.121000.78331.464334.585335.36中成药01355.97339.0057.601413.571752.57检查检验20.002335.00720.002836.005171.005911.00治疗0050.001837.001827.001877.00手术麻醉000000一次性材料0317.6135.290317.61352.90其他材料048.5120.79048.5169.30服务设施222.0000342.00342.00564.00其他费用282.550000282.55合计524.558060.212165.865394.0613454.2716144.68医疗保险支付范围内分档计算明细表四分档计算规定支付比例支付基金合计统筹基金个人自付大病救助医疗补助统筹基金个人自付大病救助医疗补助起付线0.00%100.00%0.00%0.00%0720.0000720.00起付线——5千元90.00%10.00%0.00%0.00%3852.00428.00004280.005千元——1万元90.00%10.00%0.00%0.00%4500.00500.00005000.001万元——10万元90.00%10.00%0.00%0.00%3108.84345.43003454.2710万元——25万元0.00%10.00%90.00%0.00%0000025万元——特诊封顶0.00%100.00%0.00%0.00%00000特诊封顶以上0.00%100.00%0.00%0.00%00000合计11460.841993.430013454.27注：本表一式二份，定点医院、患者各一份。1、参保职工住院所发生的医疗费用，由基本医疗保险基金和参保职工按比例承担。（1）个人应承担部分包括：①全额自费（超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施，超出物价规定部分）；②先自付（使用乙类药品或诊疗及服务设施中乙类项目，个人先自付一定比例）；③起付标准（按定点医疗机构级别确定的个人支付部分）；④起付标准以上最高支付限额以下需由个人按比例负担的费用。（2）医疗保险基金支付部分包括：扣除以上个人应负担费用后，按人员类别确定医疗保险政策范围内基金支付金额。注：表三中的项目与医保费用明细项目一一对应。延时符参保人员住院待遇介绍2、实例：（以普通在职人员在三级定点医疗机构住院就医为例，具体数据见上表）计算方法：第一步：统筹范围内金额＝医疗费总额16,144.68元-全额自费部分524.55元-先自付部分2,165.86元＝13,454.27元第二步：统筹范围内金额13,454.27元-起付标准720元＝12,734.27元第三步：起付标准以上最高支付限额以下需由个人按比例负担金额＝（13,454.27-720）×10%＝1,273.43元第四步：医疗保险基金支付金额＝（13,454.27-720）×90%＝11,460.84元延时符参保人员住院待遇介绍个人承担金额＝全额自费+先自付金额+起付标准+起付标准以上最高支付限额以下需由个人按比例负担金额＝524.55元+2,165.86元+720元+1,273.43元＝4,683.84元延时符参保人员住院待遇介绍我市医疗照顾人员范围包含:市区国家机关公务员中的正、副局级干部及享受医疗照顾的高级知识分子、中青年专家、特级教师,以及企、事业单位和在哈中、省直单位同等级别或身份的人员。局级以下医疗照顾人员的医保证号以“3、4、5、6、7”开头（不含520开头，520为离休人员）。延时符局级以下医疗照顾人员的特殊医疗待遇（1）医疗照顾人员住院就医不设起付标准。（2）符合规定的住院医疗费用，正局级干部报销比例为96%、副局级干部及相应级别人员报销比例为95%；对缴纳公务员医疗补助的人员住院医疗费规定范围内个人自付部分补贴70%。（3）医疗照顾人员年度最高支付限额提高至30万元；床位费支付标准提高至每床日200元。系统名称：特需病房床位费（限局级以下照顾人员）。延时符医疗照顾人员住院对企业建国前老军人住院就医期间在政