处方权申请授予表模板

柘城县中西医结合医院处方权申请授予表姓名性别民族医师资格证书编码医师执业证书编码1执业类别中医执业范围专业技术任职资格证书编号申请人签字本人填写，请与签名留样一致。科主任签字科主任：2017年月日医务科意见并授予处方权限经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。负责人签字：2017年月日□√1.普通处方权□2.精二类处方权□3.麻精一处方权□4.1非限制使用级抗菌药物□4.2限制使用级抗菌药物□4.3特殊使用级抗菌药物主管院长意见主管院长签字：2017年月日注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。