ECMO的抗凝管理-ELSO培训

ECMO-抗凝管理上海ELSO培训上海交通大学附属胸科医院SHANGHAICHESTHOSPITALAFFILIATEDTOSHANGHAIJIAOTONGUNIVERSITY郭震ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation凝血与抗凝抗凝监测血栓与出血案例分析ECMO的管理ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝管理决定成败20161675444171512ECMOcomplicationsBleedingoxygenatorplasmaleakageHemolysisOxygenatorchangeGastrointestinalhemorrhageBraininjuryMSOFDICInfectionRenaldysfunctionClotsincircuit50%ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝管理决定成败ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝管理决定成败ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation并发症：出血和血栓ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation并发症：出血和血栓ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation并发症：出血和血栓ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation凝血与抗凝的平衡凝血系统凝血因子血小板抗凝血系统抗凝血酶Ⅲ蛋白C系统TFPI纤溶系统血流速度和模式内皮细胞阻隔作用分泌功能调控作用ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation凝血与抗凝的平衡ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation内外105凝血基础12Hageman因子11血浆凝血激酶前质9血浆凝血激酶成分8抗血友病因子7稳定因子3组织因子10stuart因子5易变因子4钙2凝血酶原1纤维蛋白原APTTACTPTINRTT肝素→AT启动加强CaCa激肽补体纤溶炎性反应ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculationECMO为什么抗凝？异物表面接触内源凝血途经激活的同时“外源性凝血途径”启动并加强肝素不能完全阻止凝血管道表面的预处理（涂层）减少凝血的启动凝血系统被激活抗凝系统激活纤溶系统激活全身炎性反应凝血因子和血小板持续消耗凝血功能紊乱多脏器功能衰竭接触时间和面积表面负电荷是否有创面血流模式和剪切力表面对蛋白的吸附内壁光滑程度持续缺血、缺氧严重感染内毒素储血罐ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation生物相容性材料ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation生物相容性材料磷酸胆碱涂层PMP-Polymethylpentene：聚甲基戊烯PP-Polypropylene：聚丙烯ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation单链寡糖组成的多聚粘多糖链，10000～30000D通过与ATⅢ结合起效抑制内源性和共同途径不能终止已经发生的凝血反应易被鱼精蛋白中和肝素的个体化使用HIT与肝功能无关的转氨酶增高（80%）肝素诱导的醛固酮抑制——高血钾（5～10%）肝素的管理：插管前50-100～200u/Kg当ACT180s，开始给肝素20u/Kg/hr？我们：2-4-6-8u/Kg/hr避免弹丸式给药，循序渐进ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation增加肝素用量因素输血小板或凝血产品时尿量增加肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治疗ATIII缺乏：危重新生儿、肝功能、粘液瘤减低肝素用量因素肾衰HIT长时间辅助明显出血???肝素的管理：ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation比伐如定(bivalirudin)阿库曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)凝血酶直接抑制剂（DTIS-肝素替代品）当无法使用普通肝素时肝素抵抗HIT：3～5天，栓塞和出血ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation凝血酶直接抑制剂（DTIS-肝素替代品）比伐如定阿库曲班ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation凝血酶直接抑制剂（DTIS-肝素替代品）比伐如定阿库曲班水蛭素ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝的监测187中心，121（65%）反馈72%有抗凝和监测常规，15%没有抗凝监测97%ACT82%ATⅢ活度65%Anti-Xa43%TEG范围不一ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝的监测aPTT60-80sec60-80secPT17secFibrinogen100mg/dL100mg/dLAntiXa0.30-0.70IU/mL0.3-0.7U/mLAntiThrombin70%50%ACT180-220160-180ifbleedingBostonChildren’sPhoenixChildren’sECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculationACT：180～220s全血中各凝血因子及血小板的综合程度监测肝素抗凝的粗略手段实用、简便可行、普及与肝素剂量相关性较差检测仪器或方法有差别监测频率：once/2～4HACT+：1.0-6.0U/mlACT-lr：低肝素浓度敏感Medtronic，HemochronJr抗凝的监测RedcellvolumePlateletcountPlateletfunctionCalciumTemperatureHeparinAntithrombinIIIPlasminogenMonocytesTissuefactorProteinCpHActivatingagentPrekallikrienHighMWkininogenFactorXIIFactorXIFactorIXFactorVIIProthrombinFibrinogenFactorVIIIonicstrengthHistidine-richglycoproteinPlateletfactor4AprotininECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝的监测ACT缩短检查肝素泵管路三通是否通畅ATIII水平肝素药效下降尿排出多肝素效价ACT过度延长额外肝素进入血液稀释低温DICHIT感染ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculationAPTT反映因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的活性正常值31s，ECMO中维持50-80s，B×1.5～2倍检测内源性凝血通路/共同通路对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感与肝素剂量相关性较好对ECMO中抗凝监测有较大帮助婴幼儿偏长，误差较大监测频率：once/4h～24h抗凝的监测ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculationAnti-Xa反映肝素抗凝的金标准直接反映肝素的活性正常值：0.2–0.4u/mlECMO中：0.3～0.7u/ml无法床旁监测价格较贵未普及应用监测频率：once/12～24H抗凝的监测ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝的监测JExtraCorporTechnol.2014Mar;46(1):69-76.Comparisonofroutinelaboratorymeasuresofheparinanticoagulationforneonatesonextracorporealmembraneoxygenation.ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝的监测TEGAnalysisECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation血栓弹力图（TEG）鉴别凝血紊乱和外科性出血凝血因子缺乏与血小板功能障碍区分自身凝血功能障碍与抗凝药物影响抗凝的监测凝血因子肝素纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝的监测ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation抗凝的监测ACT：180～220s简单、粗略、易变、普及APTT：N×1.5～2倍，50～80s准确、不便、低肝素浓度(0.1-1u/ml)相关性好肝素浓度：0.2～0.4U/ml，测量不便Anti-Xaactivity：0.3～0.7U/ml精确、不便、直接反映肝素有效性ATⅢactivity：50-70%，0.5u/mlTEG、Sonoclot、ROTEM：全面但不便，出血的管理没有一种手段可以准确反映肝素抗凝状态依赖多种监测手段的联合应用ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocietyofExtra-CorporealCirculation保护凝血机制涂层管道凝血成分的维持FFP、PLT、冷沉淀、血浆抗纤溶药物：6-氨基己酸、氨甲环酸肝素抗凝的维持：减少激活减少凝血因子消耗：换管道和膜肺的时机抗凝的管理PLT50～80×109/L，FIB1.0g/L明显出血或出血高危者，FIB1.5g/L，ACT-140~180秒ECMO的抗凝管理中国生物医学工程学会体外循环分会ChineseSocie