肝转移瘤的影像诊断和鉴别诊断

肝转移瘤的影像诊断和鉴别诊断肝转移瘤（Metastatichepaticcarcinoma）•肝转移瘤又称继发性肝癌或转移性肝癌。•肝脏是恶性肿瘤转移最易受累的器官之一。死于癌肿的患者25%~50%有肝转移。•最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、胆囊癌、肝外胆管癌、恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。•大多数的肝转移是多发的，77%涉及两叶，只有10%的病例是孤立的。转移途径•门静脉转移：门脉引流脏器如消化道及盆腔肿瘤•肝动脉转移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等•淋巴回流转移：如胆囊癌•直接蔓延：邻近脏器，如胃癌、胆囊癌临床表现•早期一般无明显症状•临床兼有原发癌症状及肝脏症状•癌胚抗原CEA升高有一定意义。CEA：对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。•晚期可以有黄疸、腹水及恶病质。•一般预后不佳组织学特征•与原发肿瘤相似：右半结肠癌易转移到肝右叶，囊性胰腺癌转移到肝脏仍呈囊性结构，恶性畸胎瘤转移到肝脏可出现脂肪密度，绒癌易出血，结肠粘液腺癌易钙化等，这些征象对追溯组织来源提供线索。•可发生出血、坏死、囊变、钙化等临床与预后•传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、宫颈癌和卵巢癌转移到肝脏。•小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。•肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。常用检查方法的选择•X线平片一般难以发现•CT扫描主要检查方法平扫可诊断典型病例增强•MRI可作为CT扫描的补充•DSA•B超(USG)乏血供转移转移瘤•最常见，好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤•强化特点：门静脉晚期正常肝实质强化，少血供转移瘤表现为低密度病变，有时有边缘强化。边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力，表示肿瘤是活动的或中心的坏死。•鉴别：局灶性脂肪肝、脓肿、非典型乏血供肝癌和胆管癌等乏血供转移转移瘤CT表现富血供转移瘤•不常见，原发肿瘤多见于肾细胞癌、胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射对比剂后约35秒的动脉晚期显示最佳。乳腺癌转移瘤可以为富血供，但常规使用动脉期检查没有任何优势。•鉴别：其他富血供肿瘤如血管瘤、FNH、腺瘤和肝癌等肝转移瘤CT表现的形成•肝脏转移瘤由于代谢旺盛，血供相对不足，早期瘤灶就有坏死倾向，中心密度降低。当病灶中心坏死出现边界清楚的小圆性低密度影，而其直径明显小于瘤组织直径时，类似瞳孔的形态为“瞳孔征”。随着瘤灶的增大，坏死范围扩大而包围它的瘤组织较小时，呈圈饼样表现，即“圈饼征”。转移灶外围肝细胞、肝血窦受压或侵蚀出现低密度影，而中心坏死区范围界于“瞳孔征”与“圈饼征”之间时称“牛眼征”。•当肿瘤组织坏死仅存在一层较薄的壁样组织时,形似完全囊性变时，称“囊样坏死”征。有时瘤灶不均匀坏死，囊壁厚薄不均匀，局部突起，形如“壁结节征”。肝转移瘤CT表现•转移瘤侵蚀血管可合并出血，表现为瘤内团块状或沿边走行的高密度影，与囊液混合沉淀分层出现“液-液面征”，平面下为沉淀血液，呈略高密度影。•肿瘤的坏死或出血致营养障碍可产生钙化，钙化形态不固定，呈斑片状、斑点状高密度影，偶尔可表现为整个病灶钙化，而多发性细点状钙化为肝脏转移瘤的特征性表现，最常见于结肠黏液性腺癌转移。转移灶在脂肪肝背景下可呈现为相对高密度或等密度影。肝转移瘤常见CT平扫表现•肝内单发或多发低密度病灶；也可为巨块型。•可以有囊变（囊内水样密度）、钙化或出血（高密度）等•边界不清或清楚肝内多发转移瘤部分出血肝转移瘤的CT平扫肝转移瘤CT增强表现•肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发灶组织类型或转移途径的不同，肝脏转移瘤的血供存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供血为主。有作者认为肝脏转移瘤是以肝动脉供血为主，门静脉次之。•从肝动脉早期到门脉期，肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强，同一病例中同一时期常出现多种强化征象，小病灶动脉期强化明显，病灶越大，门脉期强化越显著，说明了肝脏转移灶的双重血供特性。•转移瘤恶性程度高，愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃，血供越丰富，所以边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。肝转移瘤CT少见增强表现•小病灶中央区明显点状强化，多与肝动脉供血有关•整个病灶明显均匀强化：可能为富血供肿瘤或病灶中心区尚未坏死有关•网格样及车辐轮状强化：多病灶融合或肿瘤坏死液化不完全，残存的肿瘤组织形成分隔有关。增强延迟后扫描部分病灶完全充填，与病灶周围出现新生血供，且血流缓慢有关。•静脉早显：动静脉漏肝内血液出现再分配的现象，多见于血供丰富的肿瘤。肝转移瘤增强CT肝转移瘤增强CT肝转移瘤增强CT肝转移瘤增强CT肝转移瘤MRI表现•MRI表现：T1WI为稍低信号；T2WI为稍高信号。•“环靶征”：肿瘤中心T1WI为低信号；T2WI为高信号。•“亮环征”或“晕征”：T2WI瘤周呈高信号环（与肿瘤周边水肿或丰富血供有关）。胃癌肝转移，多结节边缘性强化，部分中心坏死，呈“牛眼征”表现。胆囊癌肝转移，坏死腔不规则，形如“壁结节征”。腹腔肉瘤肝转移，瘤灶坏死液化形成“液-液面征”。肝癌肝转移，合并腹水，可见典型环形强化。直肠癌肝转移，瘤内钙化。胃癌肝转移，瘤内出血。富血管转移灶坏死囊变(神经内分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性转移灶：粘液腺癌（结肠、卵巢癌等）卵巢癌多为腹膜、肝表面浆液性种植转移。囊性转移灶肝转移瘤DSA表现•富血管型：与原发性肝癌表现类似•乏血管型：动脉期无明显肿瘤血管，肿瘤较大时，可见血管受压、推移，实质期染色较淡或没有染色•无血管型：动脉期无肿瘤血管，实质期无肿瘤染色而表现为增强的肝实质背景上的充盈缺损左下肺癌患者，动脉晚期和肝实质期肝左右叶多发转移瘤的肿瘤染色门脉期直肠腺癌术后患者肝脏右叶2个大小不等环形中央有囊状透亮的转移灶（瘤）卵巢癌术后肝脏右叶多发环形囊状转移灶肝动脉化疗术后转移灶消失直肠癌肝转移肝内多个富血管转移灶、团块状染色直肠癌肝转移瘤体染色呈乏血供，淡片状染色超声检查•囊变：低回声、等回声或强回声•牛眼征或靶征是转移瘤的常见表现•晕环：癌细胞增殖区和正常肝实质的压缩结合部，多见于支气管肺癌、乳腺癌、结肠癌等侵袭性肿瘤也见于原发性恶性肝肿瘤(如肝癌)和良性肝肿瘤(如糖原贮积病腺瘤)所表现，可以见于肝脓肿•钙化：密集的强回声，在大肠癌转移瘤常见局限性病变:靶形或牛眼征转移性肝癌超声特征结肠癌患者转移瘤中的钙化肝转移瘤的鉴别诊断•原发性肝癌•肝血管瘤•肝脓肿•局灶性结节样增生•弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性原发性肝癌•CT平扫：边缘清楚---假包膜征；边缘欠情---提示侵润性生长；以低密度多见，如囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性等可为混杂密度晕圈征•CT增强：1）动脉期：增强明显，密度超过肝实质。乏血管者无增强2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强（增强迅速退去，密度低于肝实质）3）延迟期：病灶部强化（环状假包膜）。快进快出（早出早归）平扫动脉期门脉期延迟弥漫性肝癌并门静脉癌栓形成原发性肝癌的MRI表现：1.T1WI上呈等信号或略低信号；T2WI上呈高信号2.信号均匀与否与病变大小有关,病变较大时往往信号不均；液化坏死及囊变等在T1WI呈更低信号；而在T2WI呈较高信号；出血在T1WI和T2WI上均为高信号；而T1WI和T2WI均为低信号则为血管和钙化3.部分病变形态较规则，呈球型或类圆型，边缘清楚(可见假包膜：T1WI/T2WI均为低信号)或不清楚原发性肝癌MRIT1T2肝血管瘤•CT平扫：境界清楚低密度•CT增强：早期病变边缘呈高密度强化（结节状或棉絮样）强化程度类似同层动脉。随时间推移，增强区域进行性向心性扩展，延迟扫描呈等或高密度充填，较大血管瘤中心常不能强化，快进慢出（早出晚归）乳腺癌转移瘤边缘环形强化血管瘤边缘不连续强化血管瘤的增强从边缘开始，呈结节状或球状不连续强化。环形强化是边缘连续完整的强化，这不是血管瘤。边缘的环形强化是恶性病变，尤其是转移瘤。有瘢痕组织的巨大血管瘤。注意各期强化与血池的比较，中央的疤痕平扫为低密度并一直保持。肝血管瘤MRI表现•平扫①T1WI肿瘤呈均匀低信号T2WI肿瘤为均匀高信号（随回波时间延长信号强度增加）—灯泡征②肿瘤边缘锐利③T2值高于肝癌，低于肝囊肿•增强肿瘤边缘强化，逐渐向中心延伸，至整个肿瘤增强，呈高信号肝血管瘤MRI表现常见肝脏肿瘤的影像学鉴别肝脓肿CT平扫：境界清楚的圆形低密度区，CT值约为20—40HU，轮廓清晰，脓肿壁为一圈“晕”，其密度高于脓肿腔而低于正常肝，可见腔内液平面。增强：脓腔不强化而脓肿壁呈环形强化，轮廓光滑厚度均匀，外周可见低密度水肿带肝脓肿MRI平扫及增强平扫：脓腔呈长T1和长T2信号脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织增强：脓肿壁呈环形强化肝局灶性结节性增生•体检偶然发现，平扫为单发圆形、类圆形低密度，无明显包膜。•增强时动脉期、门脉早期均匀明显强化，在门脉晚期、延迟期有造剂充填，与单发转移瘤容易鉴别。•平扫：大多数FNH在CT平扫呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清楚，密度均匀，很少有钙化。少数在病灶中可见低密度瘢痕。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。早期（动脉期和门静脉早期)肿块呈快速明显的均匀强化,中心不强化。门脉期：病灶实质强化部分造影剂开始迅速退出，趋向等密度。延迟期呈等密度，中心瘢痕轻度强化FNH的MRI表现：•T1W上为等或稍低信号，T2上为等或稍高信号，除中心瘢痕外病灶信号一般很均匀。•典型者中央或偏心瘢痕在T1WI和T2WI分别为低信号和高信号，不典型者T2WI上可表现为低信号等。•动脉期：病灶明显均匀强化，中心瘢痕无明显强化•门脉及实质期：病灶内趋向呈等信号，中心瘢痕强化肝局灶性结节性增生腺瘤血管瘤HCC临床特点好发年轻女性，与服用避孕药无关发病率低，好发年轻女性，与服用避孕药有关。一般无症状，多见于30-50岁，女男可有AFP↑大多有慢性肝病T1W等或稍低信号稍高、等或稍低信号较低信号较低信号T2W等或稍高信号等或稍高信号，有时信号不均高信号，信号较均匀稍高信号，巨块型信号不均强化特点快进，门脉期呈等信号，强化均匀强化方式与FNH基本一致慢进，病灶边缘向中心强化快进快出包膜有假包膜可有纤维性包膜无包膜可有纤维性包膜中心瘢痕星状瘢痕，延迟期有轻度强化灶内可含有脂肪、出血、坏死等，无延迟期强化大的血管瘤可有纤维瘢痕形成，延迟期无明显强化。中心可有坏死区；纤维板层样肝细胞癌（FL-HCC）常见中心纤维瘢痕，延迟期无明显强化。脂肪肝与肝转移•弥漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪变性可以类似转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变性没有明确的肿块，也没有周围血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩盖转移。•增强CT检查时乏血管病变由于肝脏本身脂肪沉积表现为低密度而被遮盖，平扫对病变通常能更好地显示。•对脂肪肝病人的转移瘤检查最好做MRI或超声。转移瘤在早期门脉期难显示(左）,在平扫则能更好地表现肝右叶脂肪变性，CT没有发现病变，超声在同一地区发现多个病变询问病史体检辅助检查AFP≤400μg/L或AFP阴性临床诊断HCC影像学检查CT,MRI,DSA肝功能分级肝储备功能全身情况评估肝穿刺活检定期影像学检测良性病变继发性肝癌原发性肝脏恶性肿瘤随访或治疗治疗评估寻找原发灶及治疗评估筛查其他肿瘤标志物AFP400μg/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤超声发现肝占位的处理策略总结参考文献[1]王守安,白人驹,孙浩然.肝转移瘤的CT灌注成像[J].实用放射学杂志,2007,23(9):1193-1197.[2]刘赓年,谢敬霞,主编.消化系影像诊断学.上海:上海科学技术出版社,1992,243[3]冯晓波,张彦舫,陈宪,张勇,张彬.肝转移性肿瘤DSA