腹腔镜胆管损伤

袁周腹腔镜时代胆管损伤防治医源性胆管损伤外科手术或其他有创性诊疗操作等医源性因素造成的胆管损伤是普外科医生永远无法回避的话题医源性胆道损伤原因手术因素胆囊切除腹腔镜胆囊切除胆总管探查、EST、肝脏手术、胃手术等肝移植时供肝修剪过多非手术因素TACEERCP肝脏射频、微波治疗医源性胆管损伤最严重的并发症反复手术甚至行肝切除术、肝移植医疗纠纷和赔款腹腔镜时代胆管损伤防治危险因素LC胆管损伤预防胆管损伤类型合并血管损伤治疗LC胆管损伤的危险因素病理因素炎症水肿致密粘连结石嵌顿Mirizzsyndrom解剖变异胆囊管位置变异右侧副肝管及异位右肝管血管变异胆囊管短且胆总管直径细，容易反复出错腹腔镜技术内在缺陷二维空间，无立体感设备更新胆囊管变异副肝管变异损伤变异副右肝管胆囊管开口副右肝管胆囊动脉变异肝动脉变异LC胆管损伤的危险因素技术方面过度牵引误将胆总管当作胆囊管切断出血时盲目钳夹胆管附近滥用电凝、电切，造成肝外胆管的电灼伤解剖关系不清，分离时损伤胆管钛夹位置不对，损伤胆总管胆总管周围分离过多，引起胆管缺血LC胆管损伤的危险因素过度牵引胆囊，胆总管成角嵌顿于胆囊颈部的大结石LC常见胆管损伤腹腔镜时代胆管损伤防治危险因素LC胆管损伤预防胆管损伤类型合并血管损伤治疗LC胆管损伤的预防术前仔细读片，明确解剖变异思想上高度重视，尤其是一些非常“顺利”的手术适度牵引胆囊壶腹，避免肝外胆管成角而被误伤慎用电灼单极电凝、超声刀解剖clot三角LC胆管损伤的预防胆囊颈技术的误区将胆总管错认成胆囊管是最常见的原因胆囊颈技术的误区LC胆管损伤的术中预防确认重要解剖标志（导航原则）“criticalviewofsafety”technique中转原则术中造影Rouviere‘s沟及安全三角Rouviere‘s沟及安全三角LC胆管损伤的预防导航原则的应用在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。直到Calot三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝的下端。此时标志着看到了“安全标识”，即已经避开所有的肝门部胆管。criticalviewofsafetyStrasberg1995S.M.Strasberg，JAmCollSurg,180(1995)criticalviewofsafety及时中转开腹手术飞行训练中的“停止法则”(Stoppingrules)凡是LC过程中可能出现意外情况者，均需立即中转胆管走行及变异发现胆道损伤发现遗漏的胆管结石避免进一步加剧胆道损伤确诊BDI的“金标准”术中胆道造影术中胆道造影-争议JGastrointestSurg(2013)17:434–442NationwideInpatientSample111,815RoutineIOCVsSelectiveRoutineIOCdoesnotdecreasetherateofBDIIsassociatedwithsignificantaddedcost复杂LC操作胆囊底穿孔减压胆囊管切开取石胆囊部分切除逆行切除腹腔镜时代胆管损伤防治危险因素LC胆管损伤预防胆管损伤类型合并血管损伤治疗腹腔镜胆囊切除术胆道损伤类型胆总管或肝总管横断伤肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤胆总管被钛夹部分或完全夹闭变异或迷走胆管损伤胆管被电刀灼伤胆管损伤Bismuth分型1982不足：主要针对胆囊切除所致胆管狭窄，未包括远端胆总管损伤、胆漏Strasberg分型1995胆管损伤分类Stewart-Way分型胆管损伤分类腹腔镜时代胆管损伤防治LC胆管损伤的危险因素LC胆管损伤预防胆管损伤类型合并血管损伤治疗合并右肝动脉损伤(RHAI)Stewart统计261例LC胆管损伤的病例，合并RHAI的比率高达32％合并RHAI的胆管损伤类型较重，位置较高，修复难度大合并RHAI的胆管损伤并发症显著升高0%5%10%15%20%25%30%35%术中出血术后出血胆道出血肝脓肿右肝缺血合并RHAI无RHAI合并血管损伤的胆管损伤肝实质缺血、萎缩胆道系统缺血、胆道坏死狭窄、吻合口狭窄临床表现：胆汁瘤、肝脓肿、肝叶萎缩、胆管炎、胆道狭窄、胆道出血等肝切除、肝移植腹腔镜时代胆管损伤防治LC胆管损伤的危险因素LC胆管损伤预防胆管损伤类型合并血管损伤治疗胆管损伤处理手术医师的选择手术时机的把握手术方法的确定手术医师胆管损伤的确定性治疗应由具有胆道修复经验的专科医师实施。（强，Ｂ级）术中发现的胆管损伤应由有经验的胆道专科医师实施一期修复。（强，Ｂ级）胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）医源性胆管损伤处理早期合理处理是关键尽量避免胆管狭窄不合理的处理会导致反复多次手术，最后出现胆汁性肝硬化。术中诊断及处理诊断依据术中有胆漏、异常管道术中造影见胆管缺损或连续性中断处理胆管损伤处理最佳时机缝合胆总管端端吻合胆肠吻合手术修复时机选择早期修复（术后2周）优点减少全身炎性反应避免远期肝硬化等并发症缩短住院时间不足不适合腹腔严重感染远期狭窄发生率高不适合热损伤手术修复时机选择延期修复（3月以上）优点胆管扩张明显，吻合后狭窄发生率低全身情况好缺点肝损时间长，出现胆汁性肝硬化住院时间长还有可能出现吻合口狭窄胆管损伤的微创处理PTCD、ERCP引流经内镜扩张内镜治疗胆漏PTCD内外引流胆管损伤的微创处理Endoscopicballoondilation胆管损伤修复手术精准的胆道外科技术是保证确定性修复手术成功的关键。其核心技术涉及肝门的解剖、近端胆管的显露以及精确的吻合技法。技术难点在于近端胆管的显露，尤其是累及左右肝管汇合部的高位胆管狭窄以及多次修复失败后的复杂病例。直接缝合、对端吻合或与空肠肝管Roux-en-Y吻合。手术修复要点近段胆管暴露游离肝门板肝中裂劈开切除肝方叶精细的吻合无损伤缝线粘膜对粘膜准确吻合吻合口无张力吻合口径大胆管损伤后狭窄的胆肠吻合左右肝管空肠吻合术Heep-Couinaud方法降低肝门板J.Hepp,C.Couinaud，PresseMed,64(1956),947用于高位胆管狭窄（E3）通过肝圆韧带暴露Ⅲ段肝管肝切除术合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血继发肝萎缩肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）肝移植对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等常规治疗，或是实施上述治疗措施失败可能性很大的终末期胆病（高位肝内胆道梗阻、肝内胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害），肝移植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。胆管损伤的诊断和治疗指南（２０１３版）Thankyou