腹膜后淋巴结切除术-林仲秋

2腹膜后淋巴结切除术林仲秋宫颈癌手术治疗系列讲座之一3腹膜后淋巴结包括主动脉旁淋巴结盆腔淋巴结髂总、髂外、髂内、闭孔、腹股沟深、骶前、宫旁盆腔淋巴结（包括宫旁、骶前淋巴结）主动脉旁淋巴结6盆腔淋巴结切除术林仲秋7宫颈癌淋巴转移特点渐进性阶梯式宫颈旁→闭孔→髂内、髂外→髂总及腹主动脉旁→纵隔和锁骨上淋巴结盆腔淋巴切除是最基本的淋巴切除术式8问题：哪些患者需进行盆腔淋巴切除术？盆腔淋巴切除术的范围？重点切除哪组淋巴结？9问题一：哪些患者需进行盆腔淋巴切除术？10淋巴结切除术——指征期别淋巴转移率淋巴切除Ia11%否Ia23%-5%是*/否Ib15%-10%是*FIGO&IGCS、NCCN11淋巴结切除术——指征期别淋巴转移率淋巴切除Ib215%-20%是II25%-40%是III、IV50%---（是）12问题一：哪些患者需进行盆腔淋巴切除术？IA2及IA2以上者IA1+脉管浸润(NCCN)13问题二：哪些患者需进行盆腔淋巴切除术？盆腔淋巴切除术的范围？上界（髂总）——1.髂交叉上3cm右侧16上界—2.确定髂总淋巴结位置右侧髂总淋巴结位于髂总静脉表面下界（腹股沟深）——旋髂深静脉外界——腰肌表面内界——输尿管外侧底——闭孔神经表面22问题三：哪些患者需进行盆腔淋巴切除术？盆腔淋巴切除术的范围？重点切除哪组淋巴结？208例宫颈癌淋巴结转移部位A:主动脉旁淋巴结B:髂总淋巴结C:髂外淋巴结D:髂内淋巴结E:闭孔淋巴结F:腹股沟深中淋巴结G:腹股沟深侧淋巴结H:宫旁淋巴结I:骶前淋巴结手术方法：提倡连续整块切除25手术途径和方法开放手术腹腔镜26手术步骤（右侧）脚头27从髂外静脉内侧和侧脐韧带之间向下寻找闭孔神经下段28暴露闭孔神经下段29鼠齿钳提起侧脐韧带下段30已分离闭孔窝下半部分底部和内侧31从腰大肌表面分离腹股沟深淋巴结外侧间隙32紧贴腰大肌表面分离腰大肌和髂外动静脉外侧间隙33暴露闭孔神经上段其下有髂内静脉34切除腹股沟深淋巴结，注意三条血管：髂外静脉、髂外动脉、旋髂深静脉35旋髂深静脉36髂外静脉髂外动脉旋髂深静脉37在打开髂外血管内、外侧间隙的基础上分离髂外静脉后方间隙38分离髂外静脉后方间隙完全暴露髂外静脉下缘39注意不损伤髂外静脉下段后方的旋髂后静脉40确定是否切除旋髂后静脉三角内淋巴41确定髂总淋巴结位置4243暴露髂总淋巴结44暴露髂总淋巴结45分离腰大肌和髂总静脉外侧间隙46紧贴腰大肌内侧缘分离！47沿髂总静脉上方捏起髂总淋巴结48沿髂总动脉外侧、髂总静脉上方打洞49在手指保护下钳夹髂总淋巴结上方组织50剪断、结扎髂总淋巴结上方组织51沿髂总血管表面向下分离髂总淋巴组织52沿髂外血管表面向下分离髂外淋巴组织53沿髂外血管表面向下分离髂外淋巴组织54上下沟通55沿侧脐韧带外侧分离闭孔窝淋巴组织外侧缘56沿侧脐韧带外侧分离闭孔窝淋巴组织外侧缘注意辨认及推开输尿管57切断髂内、外静脉交叉处闭孔窝上端组织，注意一定不要超过闭孔神经！58沿闭孔神经表面分离闭孔窝淋巴组织59闭孔窝淋巴组织已切除60淋巴组织切除后画面腹股沟深，髂内、外，闭孔窝髂总61手术技巧生殖股神经闭孔神经髂总淋巴结髂外动脉腹股沟深淋巴结髂外静脉分支及解剖变异髂内血管闭孔窝淋巴结手术技巧一如何分离生殖股神经？髂腰表面感觉神经支配会阴尽量保留切断无妨左侧生殖股神经手术技巧二如何暴露闭孔神经？闭孔神经上段位于髂外静脉外侧闭孔神经下段位于髂外静脉内侧X形交叉分段分离66手术技巧三如何切除髂总淋巴结？1.侧入钝性分离法2.顺行锐性分离法3.逆行分离法要特别注意避免损伤髂总静脉切除髂总淋巴结的方法1.侧入钝性分离法1.侧入钝性分离法切除髂总淋巴结的方法2.顺行锐性分离法2.顺行锐性分离法切除髂总淋巴结的方法3.逆行分离法3.逆行分离法以侧入钝性分离法：安全、爽快75简化的侧入钝性分离法手术技巧四如何分离髂外动脉？1.髂外动脉本身无分支2.注意髂内、外动脉交叉和旋髂深静脉3.髂交叉处结扎或电凝分离髂外动脉手术技巧五如何切除腹股沟深淋巴结？•钝性分离为主，结合锐性分离•收集下肢的淋巴管需结扎手术技巧六髂外静脉分支及解剖变异•注意旋髂后静脉根部位置的变异•静脉交叉处比动脉交叉低2－3cm手术技巧七闭孔窝淋巴结：操作时不超过闭孔神经！髂内血管：只从表面切除闭孔窝淋巴结和髂内血管83盆腔淋巴结切除术小结感觉神经、尽量保留（生殖股神经）X形交叉、分段分离（闭孔神经）钝锐结合、结扎防囊（腹股沟深）三种方法、灵活使用（髂总淋巴）内外交叉、旋髂即止（髂外动脉）常有变异、尤注旋后（髂外静脉）表面清除、不超神经（闭孔窝）84主动脉旁淋巴结切除术林仲秋85淋巴结手术的几个概念切除（清扫）取样活检切除取样活检88主动脉旁淋巴结在卵巢癌和子宫内膜癌中，强调的是“切除”在宫颈癌中，强调的是“取样”“活检”少用切除术的手术范围90宫颈癌主动脉旁淋巴结取样适应症Ia2、Ib1±Ib2及以上+根据2009NCCN指南91主动脉旁淋巴结切除术手术技巧从外往里先右后左绝不撕拉电刀凝断92骶前淋巴结切除术林仲秋94骶前淋巴结切除术属于盆腔淋巴结因转移率低常被忽略常和主动脉旁淋巴结切除术一起进行手术时避免损伤左髂总静脉96主动脉旁和骶前淋巴结切除术的手术方法97小结熟悉解剖及变异直视下操作“脉管化”连续整块切除胸有成竹，处变不惊！谢谢大家