新版病历书写规范与解读

新版病历书写规范与解读廊坊市中医医院孙清河序言病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，医患关系紧张，对医务人员认真书写病历提出了更为严格的要求，如患者投诉、医保和新农合的检查。特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证责任倒置的制度，以及《医疗事故处理条例》等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。河北省2013年版《病历书写规范》是在国家2010年版《病历书写规范》的基础上，结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点制定的。病历价值•反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私•反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）•反映学术水平•反映管理水平•为医、教、研提供基础资料•为医院管理、政府决策提供医疗信息•判定法律责任的依据•付费凭据•体现医疗发展史病历书写的基本要求•第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。•第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本要求1、六性一禁客观性：客观反映病情，不能主观臆断。真实性：如实记录。不能为了诊断而编造。规范性：格式、书写等要规范准确性：表述、语句、用字、标点、病名准确及时性：按规定和要求的时间及时完成完整性：不漏项、各项资料完整禁忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及跨行等。2、打印、笔及墨水的选择蓝黑水或炭素墨水笔……住院病历、门急诊病历圆珠笔（蓝或黑）……复写病历资料红墨水笔:过敏药物医疗机构打印病历（Word文档、WPS文档）应当统一纸张、字体、字号及排版格式。由相应医务人员手写签名。已完成录入打印并签名的病历不得修改。3、病历完成时限要求急、危重症病人：6小时内完成入院记录（或抢救结束后6小时内补记，并加以注明抢救完成时间和补记时间）急、危、重症：记录时间写到时分3、病历完成时限要求一般病人：入院记录24小时内完成（尽可能在次日晨主治查房前完成）首次病程记录8小时内完成院内会诊：普通……24小时内完成急会诊……10钟内到场会诊结束后即刻完成会诊记录3、病历完成时限要求手术记录:由术者于术后24小时内完成术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写出院记录:由经治医师在患者出院24小时内完成死亡记录:由经治医师在患者死亡24小时内完成死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。4、修改：病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔和书写用笔颜色一致。4、修改：•上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。二、书写注意点入院记录：住院医师书写。同一种疾病再次或多次住院，书写再次或多次住院记录。入院24h后死亡：完成入院记录……死亡记录等。入院24h内死亡：可不写入院记录，要写24小时入院死亡记录。入院24小时内出院病人：书写24小时内入、出院记录。告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证代签字者要注明与患者的关系部分同意书要签署意见日期和时间填写：一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制,如15:00。废除了AM和PM的记录方式。按年、月、日顺序填写(如2010.3.10.)急诊、抢救等要记录时分，书写文字:简化字——国家规定(新华字典为准)外文缩写——世界通用惯例。杜绝自造字,错别字各种检查报告单：按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（露出xx医院xx报告）并在其顶端（左）注明日期及检查项目，疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:书写和编码应符合《国际疾病分类》的规范要求签署知情同意书•对具备完全民事行为能力的，应当由患者本人签署知情同意书。•因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的。由患者近亲属签署知情同意书。住院病历书写要求及内容入院记录(完整的)(废除了“住院志”“住院记录”一般项目现病史体格检查既往史专科检查个人史辅助检查月经及婚育史初步诊断家族史医师签名（修正和补充诊断）主治医师签名日期时间：一般项目强调1,姓名、年龄、性别与首页一致2，地址:农村写到乡、村。城市写到？号？室3，职业：应写具体工种或工作4，籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍主诉要求：主要症状（或体征）＋时间（持续）（通过主诉的描写基本可以导出主要诊断）强调（5点）：1，简明扼要：1－3个症状，20个字以内发热、咳嗽、胸痛2天2，有多个症状时按时间先后顺序记录活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周3,产生第一诊断转移性右下腹疼痛一天……兰尾炎主诉4,不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔2天×5，一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果也可作为主诉。如：“食管癌术后2个月，进食后呕吐3天”。错误举例活动后心悸气短2年，加重一周数字写法前后不一致畏寒、发热已3天文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显精炼因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院主诉既无症状又无体征全身抽搐发作3次主诉无时限，应改为：反复抽搐2天发作次数可在现病史中描述患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院”主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-390C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。现病史要求：围绕主诉:心前区疼痛、咯血时间先后：发生、诱因、发展、诊治系统询问：发现伴随症状、免漏阴性体征：具有鉴别诊断意义客观如实：忌主观揣测、评论分段叙述：多种疾病（较重要）现病史书写十要素(新规)①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。现病史书写十要素(新规)•⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。•⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“、、、”以示区别。•⑦发病以来的一般情况变化：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。现病史书写十要素(新规)•⑧凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。⑨患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史另起一段或在既往史中记录。•⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。既往史1，一般健康状况5，手术外伤史2，疾病史6，输血史3，传染病7，食物或药物过敏史4，预防接种史8，系统回顾(大病史)个人史1，出生地5，居住条件2，居留地6，生活习惯3，烟酒药物嗜好7，冶游史4，职业与工作条件婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女月经史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的记录格式生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病遗传疾病（应询问三代）体格检查书写内容：1，生命体征：体温T脉率P呼吸R血压BP（占一行写）2，一般情况A，神志、发育、营养、检查配合与否等情况B，皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣C，浅表淋巴系统3，检查部位：（顺序填写望.触.叩.听）头部→颈部→胸部→腹部→会阴部→肛门→脊椎四肢→神经系统体格检查要求：光线充分体位舒适防止受凉手法轻巧态度和蔼系统全面循序进行重点突出辅助检查书写内容:入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：1,标题（辅助检查）……独立一行2,注明……日期、医院、检查项目、结果检查号（新增）3,无资料………写空缺。例：2015年7月5日廊坊市医院肝功能报告（检查号为6754）：谷丙转氨酶（ALT）200单位诊断及签名诊断是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的综合分析、推理判断，得出符合逻辑的结论。入院记录由住院医师书写《初步诊断》写在入院记录末页中线右侧诊断及签名初步诊断：主病在先，次病在后本科在先、他科在后先写病名，后记病因诊断提醒:疾病名称填写要确切规范!例：冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病慢支急发慢性支气管炎急性发作脑梗脑梗塞或脑梗死诊断方面几点说明及有关概念1，某些疾病诊断尽可能有：a，病因、解剖、功能、并发病诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断左、右室增大病理诊断心功能Ⅲ级功能诊断（病生诊断）心房纤颤并发症诊断b，疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病3级极高危2，诊断不明者：症状＋待查必须要有1~2个可能性诊断腹痛待查急性胰腺炎？诊断方面几点说明及有关概念3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历未页中线右侧，由书写入院记录者签名4，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断规定：写在中线右侧，初步诊断下方修正诊断和补充诊断均由主治医师资格以上人员做出，填写并签名。注明日期和时间5，（出院诊断，写在末页中线左侧）例如:外科系统一位三小时前因车祸伤的患者,入院时深昏迷,呼吸困难,鼻翼煽动，血压80/50mmHg,左侧头部有裂伤及出血,左侧瞳孔6mm,右侧3mm,右胸中部可扪及皮下气肿及骨擦音,右胸扣诊浊音及呼吸音弱,可闻干湿性罗音.头颅CT提示颅骨骨折,硬脑膜外血肿,胸片提示右第6-9肋骨折及液气胸，腹部软，右巴氏征阳性。1.该病人是什么病?2.如何写其诊断?(诊断书写的要求)初步诊断一、重度颅脑外伤1.脑挫裂伤,硬脑膜外血肿2.颅骨骨折3.头皮裂伤二、胸外伤1.右第6-9肋骨折2.右液气胸(诊断书写的要求)三、外伤性休克门诊病历书写的基木格式1、就诊日期、科室。2、主诉3、现病史4、过去病史5、体格检查与辅助检查结果6、诊断(右下方写)7、诊治意见8、医师签名初诊：六有一签名复诊：五有一签名(无过去史)急诊留观记录内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记录等。新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。留观病人如病情稳定，交班和接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。各种记录书写要求一、病程记录首次病程记录1，由经治医生或值班医生书写2,一般……8小时之内完成急诊、抢救……结束后6小时内补记注明抢救完成时间及补记录时间3，需另页书写……先写日期与时间适中位置写：首次病程记录4，内容：病例特点拟诊讨论(诊断、诊断依据与鉴别诊断)（２个或以上疾鉴别病：支持点、不支持点）诊