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输尿管结石教学查房十一病区前言QIANYAN通过此次教学查房达到以下目的：1、掌握输尿管结石相关疾病知识；2、掌握输尿管结石的术后护理；3、掌握结石患者的健康指导。4疾病知识相关介绍病史汇报主要护理问题\诊断护理措施及效果评价231目录主要内容讨论第一部分疾病相关知识疾病介绍定义疾病介绍疾病相关知识介绍辅助检查治疗原则临床表现输尿管结石病理生理病因定义疾病相关知识介绍：定义输尿管结石90%以上来源于肾脏，而原发性输尿管结石比较少见。根据国内统计，输尿管结石在治疗时约70%位于输尿管下1/3段，15%位于输尿管中1/3段，上1/3段的结石罕见。疾病相关知识介绍：病因（1）年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。（2）身体的代谢异常、感染、异物和药物的使用。（3）梗阻性疾病（机械性梗阻和动力性梗阻）容易引起尿路结石。疾病相关知识介绍：临床表现1.肾绞痛突发、阵发性刀割样绞痛，腰部或上腹，沿输尿管向下腹，外阴，大腿内放射，恶心，呕吐，面色苍白，出冷汗。2.血尿可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。疾病相关知识介绍：临床表现3.膀胱刺激征结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。4.恶心、呕吐输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。5.并发症结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。疾病相关知识介绍：辅助检查实验室检查尿常规检查、尿细菌培养、生化检查。B超泌尿系平片影像学检查X线检查排泄性尿路造影逆行肾盂造影CT、核磁共振放射性核素肾现象内镜检查肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查体外冲击波碎石术（ESWL）开放性手术治疗非开放性手术治疗保守治疗疾病相关知识介绍：治疗原则疾病相关知识介绍治疗选择：目前治疗输尿管结石的方法有体外冲击波碎石、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗。1、体外冲击波碎石（ESWL）：应用ESWL及时可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且并发症和副作用的发生率较低，通畅需要较强的冲击波能量和较多的冲击次数。2、输尿管镜取石术（USRL）：适应于输尿管中、下段结石；ESWL失败后的输尿管上段结石；ESWL后的“石街”；结石并发可疑的尿路肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难者。3、经皮肾镜取石术（PCNL）：适应输尿管上段结石。4、输尿管结石的开放手术和腹腔镜治疗：开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。疾病相关知识介绍自20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。临床上绝大多数尿路结石可以通过微创的治疗方法将结石粉碎并排出体外，只有少数比较小的尿路结石可以选择药物排石。肾镜输尿管软镜输尿管镜疾病相关知识介绍常用几种碎石方法①超声碎石利用超声换能器的压电效应将电能转换成声能，再沿着硬性探条传导至顶端，当探条顶端接触到结石时，超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。②液电碎石通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来，使电能转变为力能，直接将结石击碎。液电的冲击力很强，碎石效果好。③气压弹道碎石模仿气锤的作用原理，利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体，在弹道内将能量传递到探杆，探杆尖端与结石反复撞击，将结石击碎。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法④钬激光钬激光是以钇铝石榴石(YAG)为激活媒质，掺敏化离子铬（Cr）、传能离子铥（Tm）、激活离子钬（Ho）的激光晶体（Cr:Tm:Ho:YAG）制成的脉冲固体激光装置产生的新型激光。钬激光波长2.1μm，脉冲式激光，是目前众多外科手术用激光中最新的一种。产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法④钬激光优点：1）对周围正常组织损伤小，术后反应轻，伤口愈合快，疤痕小。2）止血效果好，止血时间是电刀的十四分之一，止血效果是电刀的2-4倍。因此，可望达到术中极少出血甚至无血手术。手术野无渗血且清晰可辨，还可大大缩短手术时间。3）激光可用光纤传输，可与各种内窥镜或穿刺针联合使用。4）激光手术对术中的各种监护仪器无干扰。疾病相关知识介绍常用几种碎石方法④钬激光适应症：输尿管中、下段结石；体外碎石失败后的输尿管上段结石；体外碎石后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长、体外碎石困难的嵌顿性结石；合并输尿管狭窄、炎性息肉的输尿管结石。疾病相关知识介绍钬激光机钬激光光纤第二部分病史汇报请输入标题病史汇报:基本资料患者，男性，因“检查发现右肾盂结石2年余”于2016-05-31,10:53步行入科。T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：120/70mmHg病史汇报:四史个人史无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无饮酒史，无吸烟史。既往史2002年在外院诊断“精神分裂症”，一直口服“氯氮平片”治疗家族史无过敏史无食物、药物、花粉过敏史合并疾病无病史汇报:五大评估生活自理能力评估：100分跌倒坠床危险因素评估：0分病史汇报:阳性体征31/5血生化示：尿酸503umol/L（137-488umol/L）血常规示：白细胞7.55×109/L，红细胞4.57×1012/L血小板164×109/L癌胚抗原：8.26ng/ml。1/6腹部平片示：1、不全行肠梗阻2、右输尿管上段结石泌尿系彩超示：右侧肾盂输尿管连接部多发结石并右肾积水病史汇报:诊断1、右输尿管上段结石2、右肾积水3、右肾结石4、泌尿系感染5、高尿酸血症6、精神分裂症病史汇报:治疗2/6行静脉泌尿系造影3/6在膀胱镜下置入F6双J管行逆行肾盂造影4/60.9氯化钠250ml+头孢唑啉钠1g静脉滴注6/6行体外冲击波碎石•现在进行床边护理查体责任护士汇报查体情况体温℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg，血氧饱和度：。患者神志清楚，精神尚可，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。专科查体：肋脊角对称，双肾区无隆起，双肾区无压痛及叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，双肾区未闻及血管杂音，膀胱区无隆起，膀胱区无压痛，阴茎发育正常，尿道口无红肿，未见脓性分泌物，阴囊皮肤无红肿，阴囊内未触及肿块，双侧附睾及睾丸未触及明显异常。第三部分主要护理问题/诊断请输入标题1、焦虑、抑郁与患者对手术的恐惧、担心预后有关2、知识缺乏与患者缺乏疾病预防及治疗知识有关3、潜在并发症输尿管梗阻、双J管移位、脱落等，与结石、活动剧烈有关主要护理问题/诊断第四部分护理措施及评价请输入标题1、耐心倾听病人的主诉，不要与病人争辩，适时的对其做出合理的解释，并注意观察病人的反应。2、鼓励病人说出对疾病的认识及感受，做好支持性和认知性心理护理。3、护士与患者沟通交流时注意语气，向患者解释疾病恢复需要一定的时间，消除其焦虑、抑郁情绪。护理措施：P1焦虑/抑郁1、向患者讲解输尿管结石的相关疾病知识。2、饮食指导：指导患者多饮水，确保每日饮水量在2500ml以上，指导患者避免进豆腐、菠菜、坚果类及动物内脏等高嘌呤食物。3、卧位与休息：指导患者多运动，避免久坐或久卧，以促进结石的排出。护理措施：P2知识缺乏输尿管梗阻：患侧疼痛，严重者可呈肾绞痛，血尿，梗阻时间长可有肾脏增大。处理：1.密切观察体温变化，若术后出现发热，按医嘱给予抗生素治疗；2.发热亦可能为阻塞的症状，评估是否有阻塞的情况;3.做好会阴护理。4.观察腹部体征，是否存在腹痛腹胀等情况。并发症的观察及处理双J管脱落、移位：尿液颜色加深，血压下降，心率加快，自觉心慌、胸闷、乏力，腰痛加剧等。处理：1.观察及记录血尿情况；2.按医嘱给予止血剂；3.没有阻塞的情况下，嘱患者多饮水；4.告知患者血尿情况会维持1-2天。并发症的观察及处理1、患者焦虑/恐惧程度减轻，配合治疗及护理；2、患者了解结石的预防方法和治疗；3、未发生相关并发症。护理评价第五部分讨论请输入标题这个病人做了静脉造影又做了逆行肾盂造影，哪些情况需要做逆行肾盂造影？有四种情况需要做逆行肾盂造影：①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变，需要进一步明确病变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石手术前，逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。讨论讨论ESWL的适应症是什么？1、肾结石直径≤2cm的肾盂或肾盏单发结石或总体积与之相当的多发结石及中度以下肾积液;直径2-3cm的结石仍可选用ESWL，但术前需放置输尿管导管或支架。2、输尿管结石长径＜1.5cm的中、上段输尿管结石是ESWL的最佳适应症。3、膀胱结石直径≤2cm的结石可以行体外冲击波碎石。4、尿道结石首选可直接取出或原位气压弹道碎石，也可推回膀胱再行体外冲击波碎石。讨论ESWL的禁忌症是什么？急性尿路感染传染病活动期严重心血管疾病结石梗阻并肾中重度积水妊娠、凝血功能障碍结石远端尿路梗阻复杂性结石禁忌症ESWL的术后护理措施有哪些？1、术后嘱咐患者多饮水，以利于结石的排出。2、术后告知患者在肾周围皮下可能有轻微瘀血或血肿；此外在3天内亦可有轻微血尿及排尿困难的情形。3、告知患者打碎的结石多于两周内逐渐排出体外，故排尿后应过滤尿液以收集结石送检，且排石的过程中可能会伴随腰骶酸痛及轻微腹部不适。4、鼓励患者适度活动及多摄取液体，一天摄水量应达3000ml以上，必要时可经由静脉输液来补充液体，以利碎石排出。5、出院前患者及家属的宣教：若有剧烈肾绞痛、寒颤高热、大量血尿及血块或8-12小时内有尿量减少等异象，立即就医。6、出院前安排患者就诊时间。7、指导长期服用治疗性药物的患者，在手术当天可恢复服用平日药物。讨论术后要如何做好导尿管的护理？1.保持导尿管的通畅，勿使管道受压、折叠、扭曲等。2.保持会阴部的清洁。每日早、晚会阴护理一次。3.妥善固定床旁且勿高于尿道口水平。4.观察小便的量、颜色、性质。5.定期开放导尿管，锻炼膀胱括约肌功能。6.多饮水，每日2500ml左右。讨论留置双“J”管适应范围及意义是什么？双J管适应范围：输尿管整形术、肾盂及输尿管切开取石术、膀胱癌根治术及输尿管狭窄扩张术、输尿管镜下碎石术。留置双J管的意义：引流尿液、解除梗阻、保护肾功能；减少术后漏尿；防止尿路狭窄；创伤小、术后恢复快。讨论如何进行双“J”管的护理？1、带管期间不做剧烈活动，避免上举及下蹲动作，不提重物，以免双J管移位。2、留置双J管可引起患侧腰部不适，术后早期多有腰痛，主要是插管引起输尿管黏膜充血、水肿以及放置双J管后输尿管反流所致。患者应卧床休息，健侧卧位或半卧位，有利于尿液引流。3、患者出现膀胱刺激症状，主要由于双J管放置不当或双J管下移，刺激膀胱三角区和后尿道所致。指导患者增加饮水量，增加排尿次数，不宜憋尿，不宜作剧烈活动，排尿时不宜过于用力，应遵医嘱给予解痉药物治疗。讨论4、拔除尿管时须小心勿带出双J管，拔除尿管后须观察有无漏尿现象，如有漏尿现象即刻摄X线片证实。5、双J管于手术后1～3个月在膀胱镜下拔除。双J管的护理患者的出院指导有哪些？饮食：嘱患者多饮水，每日尿量保证在2500ml以上。讲解饮食与结石的重要关系，控制饮食结构，避免酸性物质摄入过多，少饮啤酒，少吃鱼子、肥肉、蛋黄、动物内脏等高嘌呤食物，多吃蔬菜。活动：指导患者勤排尿、不憋尿、预防便秘，避免用力咳嗽、突然下蹲、起立等腹压增大动作，避免长期卧床，适当活动，置管期间避免性生活，防止双J管移位、脱出。复查：术后1-3月门诊随访复查肾功能并在膀胱镜下拔除体内双J管。强调说明不按时拔除双J管的后果和危害。指导患者学会观察自己尿液的性