抗菌药物合理使用原则[1]

抗菌药物合理应用指导原则(草案)抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。一般可分为杀菌剂与抑菌剂两类。抗菌药物的合理应用体现在药物品种、剂量、时间、途径、病人、疗程及治疗目标均是适宜的，目的是在有效控制感染的同时，减少药物的不良反应和细菌耐药性，力争防止宿主体内菌群失衡，节约药品资源，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物。参照国家和军队卫生部门的有关规定，结合我区实际情况，制定本抗菌药物合理应用指导原则。一、基本原则1．各单位对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。2．抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。3．严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。4．使用抗菌药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。病情不允许等待时，先依临床病情，可能的病原体，当地及本单位抗菌药物耐药情况等进行经验治疗，一旦获得培养结果，则应参考药敏试验结果与病人情况调整用药方案。5．对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。病原体药敏试验结果确定后，一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用。6．在给予抗菌药物治疗前，均应对该病人肝、肾功能进行评估，根据肝肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。7．抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症一般观察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。8．抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。9．提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。10．严格掌握抗菌药物的预防用药。11．严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。12．在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。13．对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采取必要的预防措施。对较长时间使用抗菌药物的病人，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。14．使用毒副作用大的抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素等）时，有条件者应进行体内药物浓度监测，提高用药安全性。15．加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。16．对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。17．抗菌药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRP），有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、Ⅰ型β-内酰胺酶的检测。18．各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。19．抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。20．制订抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本--效果比。二、抗菌药物分线管理原则(一)抗菌药物分线原则1．第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2．第二线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。3．第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。(二)抗菌药物分线使用管理1．根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。2．根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。3．下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。（1）感染病情严重者如：①败血症、感染性休克；②中枢神经系统感染；③经心肺复苏存活之病人；④脏器穿孔者；⑤感染性心内膜炎；⑥严重的蜂窝组织炎；⑦重度烧伤及其他重症感染者。（2）免疫状态低下病人发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗癌化学疗法；③WBC1×109/L或中性粒细胞0.5×109/L；④艾滋病病人。(三)抗菌药物使用分线见表1。三、抗菌药物预防性使用原则抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及病人的易感性等多种因素，再决定是否应用。(一)抗菌药物预防应用的原则1．综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。因此，只有在以下情况才能酌情应用,见表2。2．常见疾病的预防用药见表3。3．外科围手术期预防用药围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物，其预防用药原则：（1）清洁的手术：大致可分甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。（2）清洁但易受污染的手术。手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时。（3）污染的手术。对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为48～72小时，药物选用按治疗用药方案进行。（4）围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.5～1小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时时可加用一次。术后按上述原则用药。（5）预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。(二)抗菌药物预防性应用的注意事项1．已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。2．预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。3．清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。4．在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。5．消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。四、抗菌药物的联合治疗原则联合应用抗菌药物适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。1．致病菌不明的严重感染。2．单一药物不能有效控制的混合感染。3．单一药物不能有效控制的严重感染。4．单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。5．联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。6．需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。五、抗菌药物经验治疗原则抗菌药物的经验治疗直接关系到病人的治疗效果，因此十分重要，需认真对待。1．须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐药谱；了解本地区与本单位重要的流行病资料，如多重耐药菌分离率[产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、高耐氨基糖苷类肠球菌（HLAR）],常见病原菌对抗菌药物的耐药水平；熟悉针对病原菌的抗菌治疗，了解国内外抗菌药物的动态，避免选用细菌耐药性高的抗菌药物。2．在给病人抗菌药物经验治疗前，应力争采集标本送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得药敏试验结果，应及时针对性地进行用药方案调整。3．在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染应尽快判断可能的感染病原菌及其耐药性，选用杀菌作用强的抗菌药物。4．掌握药物的药代动力学、药效学特性及理化性质、临床用药具体要求等，作为制定抗菌药物经验给药方案的依据。5．抗菌药物经验治疗用药可参考表4。六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项(一)肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项1.肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小；病人肾功能损害程度；肾功能对抗菌药物药代动力学的影响；血液透析、腹膜透析对药物清除的影响等。肾功能减退时抗菌药物品种选择见表5。肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表6。2.肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏消除，其维持剂量可通过下表进行估算。附表肾功能减退时给药剂量的估计（二）肝功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项肝功能不全病人选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：肝功能不全病人使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性；肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出较准确调整。肝功能不全病人抗菌药物品种选择见表7。（三）新生儿选择抗菌药物时的注意事项新生儿选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：新生儿迅速变化的病生理状态；新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能和肾脏排泄功能的不完备、药物表观分布容积与成人的差异等；抗菌药物对新生儿生长发育的影响；新生儿不宜肌内给药。新生儿应避免使用或慎用的抗菌药物见表8。（四）妊娠期使用抗菌药物的注意事项妊娠期选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素，妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物；在必须用药时，要告知病人继续妊娠可能引起的风险。常用抗菌药物对妊娠的影响目前尚无明确的分类，美国FDA将部分抗菌药物对妊娠的影响（按其危险性）分为5类，具体分类情况见表9。妊娠期抗菌药物选用见表10。（五）哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项是否必须使用抗菌药物；使用最安全的药物；调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。哺乳期妇女禁忌使用的药物有氯霉素、异烟肼、呋喃妥因、甲硝唑、替硝唑、氟喹诺酮类等。抗菌药物在乳汁中的浓度见表11。（六）老年人使用抗菌药物时的注意事项肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酐清除率（ml/min）90～12050～8010～5010给药剂量正常剂量1/2～2/3正常量1/5～1/2正常量1/10～1/5正常量老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（肾清除率）调整用药剂量及给药间隔时间，以便达到安全、有效的使用抗菌药物。附表：表1抗菌药物使用分线分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素、氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林-克拉维酸钾*、氨苄西林-舒巴坦钠*、阿莫西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾阿莫西林+双氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、他唑西林、氨苄西林+氯唑西林、氟氯西林、哌拉西林+他唑巴坦头孢菌素类头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛头孢硫咪、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢替安、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢哌酮-舒巴坦钠、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢地嗪其他β-内酰胺类氨曲南、头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢氨基糖苷类庆大霉素**、链霉素、阿米卡星奈替米星、大观霉素、卡那霉素、妥布霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素乙酰吉他霉素（安吉儿乐）、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素四环素类多西环素四环素喹诺酮类吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左旋氧氟沙星培福沙星、司帕沙星、克林沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZ-TMP、磺胺脒抗真菌类制霉素、氟康唑